許正翔與中國人保柳州分公司保險合同糾紛案
——廣西壯族自治區柳州市中級人民法院(2004-7-23)
許正翔與中國人保柳州分公司保險合同糾紛案
廣西壯族自治區柳州市中級人民法院
民事判決書
（2004）柳市民再字第23號
抗訴機關：廣西壯族自治區人民檢察院。
原審上訴人（一審被告）中國人壽保險公司柳州分公司。住所地，柳州市三中路77號。
法定代表人錢永軍，該公司總經理。
委托代理人朱寧，該公司法律顧問。
原審被上訴人（一審原告）許正翔，男，1970年4月12日生，漢族，江西吉安人，柳州市國家安全局工作人員，住(略)。
許正翔與中國人壽保險公司柳州分公司(以下簡稱人保柳州公司）保險合同糾紛一案，原經本院于2002年12月2日作出（2002）柳市民終（一）字第626號民事判決書，已經發生法律效力。2003年12月23日，廣西壯族自治區人民檢察院以桂檢民抗（2003）116號民事抗訴書對本案進行抗訴，本院于2004年3月22日作出（2004）柳市民抗字第7號民事裁定書裁定對本案進行再審。本院依法另行組成合議庭于2004年5月17日公開開庭進行了審理，原審上訴人人保柳州公司的委托代理人朱寧，原審被上訴人許正翔到庭參加了訴訟，抗訴機關廣西壯族自治區人民檢察院指派柳州市人民檢察院檢察員戚國慶出席了法庭。本案現已審理完畢。
二審判決查明，許正翔之妻鐘軍于1999年11月26日經由其單位柳州市交通征費稽查處統一向人保柳州公司辦理險種為人身意外傷害綜合險的麒麟卡(銀卡)保險，稽查處將麒麟卡保險單交給本單位職工(包括鐘軍)填寫好個人基本情況的項目后投保。保險單上直接打印有“投保人聲明：本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意，向貴公司投保此保險，對保險條款及合同所列的保險責任和責任免除規定已了解清楚”。該保單上注明保險期間1年，自1999年11月27日0時起至2000年11月26日24時止；保險責任為意外傷害保險和意外傷害醫療保險；保險金額分別為31000元6000元，保險費分別為62元及18元；投保人在保單上所填寫的受益人系許正翔。之后，被保險人鐘軍于2000年10月25日因分娩入住柳州市人民醫院，10月27日15時14分順娩一女嬰，因產后失血性休克加之氣管異物吸入，終致呼吸、循環衰竭于同日19時45分經搶救無效死亡。柳州市人民醫院出具的死亡醫學證明書中的死亡原因為心臟疾病、腦血管意外、羊水栓塞待排。司法部司法鑒定中心《司鑒中心(2001)活鑒字第754號書證審查意見書》認為：被審查人鐘軍產后失血性休克的診斷可以成立，經治醫院由于對失血量估計不足，又考慮過敏性休克及心源性休克，未及時輸血，糾正血容量，延誤了搶救時機，加之鐘軍心臟存在一定的病變基礎，對失血的耐受能力較正常人低，病情發展快。在此基礎上因氣管異物吸入，終致呼吸、循環衰竭而死亡。根據尸體解剖及病理原檢驗，尚未發現過敏性休克或心源性休克的證據。2001年3月27日，許正翔以鐘軍“生小孩住院，后因氣管異物死亡”向人保柳州公司提出理賠申請，并向該公司提交了死亡原因為氣管異物的死亡證明書。人保柳州公司于2001年12月7日以“被保險人流產、分娩，疾病屬除外責任，被保險人因手術導致醫療事故屬除外責任”為由拒絕賠付。為此，許正翔訴請法院，要求判令人保柳州公司支付保險單上所載明的保險金共計37000元及承擔本案訴訟費用。
另查明，許正翔等人因鐘軍的死亡訴柳州市人民醫院醫療損害賠償糾紛一案，經本院終審審理并作出(2002)柳市民終(一)字第179號民事判決，該判決認定：根據司法部司法鑒定中心的鑒定結論，即鐘軍的死亡與經治醫院對鐘軍失血量估計不足，又考慮過敏性休克及心源性休克，未及時輸血，糾正血容量，延誤了搶救時機有直接關系，對鐘軍造成了損害，柳州市人民醫院對鐘軍的死亡應承擔主要責任。而鐘軍的死亡與其自身體質亦有一定的關聯，因此也不能全部歸責于柳州市人民醫院。
再查明，麒麟卡(銀卡)保險是中國人壽保險公司開展的保險項目之一，麒麟卡(銀卡)保險單的正面是投保人的基本情況、保險責任和項目等，背面是麒麟卡(銀卡)保險責任簡介(即投保人的權利)和責任免除條款，并注明“本簡介之未盡事宜詳見《人身意外傷害保險條款》。
上述查明的事實，有許正翔和人保柳州公司提交的保險單、死亡證明、殯葬證、中華人民共和國司法部司法鑒定中心書證審查意見書、保險金拒付通知書、本院(2002)柳市民終(一)字第179號民事判決以及證人征收所原所長郭程程證言等證據所證實。
一審判決認為，人保柳州公司與許正翔之妻鐘軍的保險合同依法成立，投保人依約交付保險費后，保險人應依約定的時間開始承擔保險責任。但保險人在與投保人在簽訂保險合同的過程中，并未將保險合同中規定的有關保險人責任免除的條款明確向投保人及投保人所在單位說明，也未將保險條款告知和交由投保人及投保人所在單位留存。因此，依照《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，該保險合同中的免責條款不產生效力。盡管保險人在保單上注明有“投保人聲明”的內容，但該“聲明”的內容系由保險人重復使用并預先擬定打印在保單上的，該“投保人聲明”的內容屬格式條款，依照《中華人民共和國合同法》第三十九條的規定，對該格式條款，人保柳州公司應采取合理的方式請投保人注意免除或者限制其責任的內容，而人保柳州公司連合同條款的內容都未告知和交由投保人及投保人單位留存，故該條款依據《合同法》第四十條的規定也是無效的。因此，本案保險合同中的免責條款對投保人沒有約束力，投保人在保險人承擔保險責任的期間內死亡后，受益人向保險人請求給付保險金時，保險人應按投保單上所承諾的保險金額支付給受益人。故許正翔訴請理由成立，本院予以支持。判決：中國人壽保險公司柳州分公司應支付許正翔保險金共計人民幣37000元。
人保柳州公司不服上述判決，上訴稱：一、一審判決認定本公司沒有履行保險條款中免責條款的告知義務，與事實不符且證據不足。本公司與許正翔之妻鐘軍的保險合同是鐘軍所在單位柳州市交通征費稽查處統一向本公司投保，投保手續統一由該單位辦理，保費由單位統一交納，保險單和保險條款以及條款中免責內容的告知義務，本公司已經通過業務員向該處的經辦人交付和告知。且保險單上已印制有權利義務的內容及免責條款。二、許正翔有擅自篡改死亡證明書的行為，但一審判決沒有認定。許正翔在一審中也承認了這一事實。根據保險法第27條的規定，本公司對許正翔拒賠于法有據。三、一審判決賠償意外傷害醫療保險金6000元沒有依據。請求二審法院撤銷一審判決，依據事實和法律作出公正的判決。
許正翔辯稱，根據保險法第6、7條的規定，人保柳州公司沒有證據證明他的免責條款合法；經投保人所在單位稽征處征收所所長郭程程證實，在與人保柳州公司辦理投保過程中，人保柳州公司未將保險條款內容及免責條款告知投保人及投保人所在的單位，也未將保險條款交給投保人及投保人單位留存。郭程程證實人保柳州公司沒有盡到告知義務；關于人保柳州公司講本人改病歷問題，從有關法律規定，履行合同時以事實為依據，鐘軍的死亡原因是經過事故鑒定委員會更改的，不是我的行為；關于醫療賠償問題，依據保險法第6款約定，投保18元應賠6000元。我認為一審判決賠償沒有錯，是正確的。
二審判決認為：鐘軍參加單位統一向人壽保險柳州分公司辦理的險種為人身意外傷害綜合險的麒麟卡(銀卡)保險，在辦理保險手續的過程中，鐘軍本人填寫好麒麟卡保險單后交給單位向人保柳州公司辦理，鐘軍與人保柳州公司的保險合同法律關系依法成立。許正翔以受益人主張權利符合法律的規定。投保人鐘軍所在單位的經辦人郭程程認為，在與人保柳州公司辦理投保手續過程中，人保柳州公司未將保險條款內容及免責條款告知投保人及投保人所在的單位，也未將保險條款交給投保人及投保人單位留存；而人保柳州公司認為已將保險條款交給該經辦人，雙方的陳述均沒有證據予以佐證，本院均不予認定。麒麟卡(銀卡)保險單上注明有保險責任簡介和責任免除即投保人的權利和保險人不負給付保險金責任的內容，應當認定人保柳州公司已將責任免除的全部內容告知了投保人鐘軍，根據《中華人民共和國保險法》第十七條“保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。”的規定，現人保柳州公司已將責任免除條款的全部內容印制在保險單上，該方式應當視為已將責任免除的條款明確告知了投保人鐘軍，本案投保人和保險人約定的責任免除條款具有法律效力。責任免除的條款對投保人和保險人具有法律約束力。麒麟卡(銀卡)保險屬于中國人壽保險公司開辦的人身意外傷害綜合保險的險種。被保險人鐘軍因分娩住進柳州市人民醫院，在分娩過程中不幸死亡，經司法部司法鑒定中心鑒定并作出《司鑒中心(2001)活鑒字第754號書證審查意見書》，該意見書認定經治醫院由于對鐘軍的失血量估計不足，未及時輸血，糾正血容量，延誤了搶救時機，加之鐘軍心臟存在一定的病變基礎，對失血的耐受能力較正常人低，病情發展快，在此基礎上因氣管異物吸入，終致呼吸、循環衰竭而死亡。據此，認定柳州市人民醫院對鐘軍的死亡應承擔主要責任；而鐘軍的死亡與其自身體質亦有一定的關聯，因此也不能全部歸責于市人民醫院。因此，被保險人種軍的死亡主要原因是醫療單位的過錯造成，次要原因是其本人的心臟具有病變基礎，故不屬于人身意外傷害而導致的結果，即不屬于保險賠償的責任范圍。許正翔認為，按照醫學上的定義，分娩是指妊娠28周以后，胎兒及其附屬物由母體產道娩出的過程。鐘軍是在分娩后死亡，而不是在分娩時死亡，即使按照責任免除條款的約定，人保柳州公司也應當承擔給付保險金的責任。根據麒麟卡(銀卡)保險單責任免除條款：“在本合同有效期間內因下列情形之一，造成被保險人死亡、殘疾或支付醫療費用的，本公司不負給付保險金責任”之第6項：“被保險人流產、分娩、疾病”的約定，鐘軍是因分娩的原因死亡，許正翔以分娩的醫學定義作為理由，認為鐘軍是在分娩后才出現死亡的結果，該理由回避了鐘軍因分娩的原因而導致死亡結果的事實，該訴訟理由不能成立。依照該條款的規定，保險人不承擔給付保險金責任。許正翔于2001年11月13日以鐘軍因生小孩住院、后因氣管異物死亡為由向人保柳州公司提出理賠申請，向人保柳州公司提供變造后的鐘軍的死亡證明書，根據《中華人民共和國保險法》第二十七條第三款：“保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。”的規定，人保柳州公司提出不予理賠的理由成立。
綜上所述，投保人鐘軍與人保柳州公司簽訂的麒麟卡(銀卡)保險單即為一份完善的保險合同，雙方應受該保險單規定的內容約束，許正翔提出的訴訟理由不能成立，其要求人保柳州公司給付保險金的請求依法應予駁回。一審判決認定保險人在與投保人在簽訂保險合同的過程中，并未將保險合同中規定的有關保險人責任免除的條款明確向投保人及投保人所在單位說明，也未將保險條款告知和交由投保人及投保人所在單位留存，保險人沒有將免責條款告知投保人，投保人聲明的內容屬格式條款的理由，屬認定事實錯誤，本案也不適用合同法有關格式條款的法律規定，依法應予糾正。判決：
一、撤銷柳州市城中區人民法院(2002)城中民初字第152號民事判決。
二、駁回許正翔的訴訟請求。
抗訴機關抗訴理由：
一、柳州市中級人民法院(2002)柳市民終字(一)字第179號民事判決已確認，柳州市人民醫院對鐘軍的侵權并承擔主要責任，鐘軍的身體受到損害的事實是存在的。
二、事實上鐘軍分娩已完畢，二審法院認定鐘軍是在“分娩”過程不幸死亡錯誤。《婦產科學》(2000年版)對“分娩”一詞有明確定義：妊娠滿23周及以后的胎兒及附屬物，從臨產發動至從母體全部娩出的過程稱分娩。《審查意見書》——司鑒中心L2001l活鑒字第754號的說明，鐘軍之死與其產后失血休克存在一定的關聯，但是，造成其死亡的主要原因是于分娩之后醫院對鐘軍的失血量估計不足而未及時輸血和氣管異物吸入，終至呼吸、循環衰竭而死。上述說明，分娩有較嚴格的時間限制，鐘軍并非死于分娩過程。“因分娩造成死亡”與“因分娩的原因死亡”是兩個不同的概念。前者屬于因分娩過程造成的死亡；后者除包含前者外，還包含因分娩后引發的并發癥等其它原因導致死亡。鐘軍之死雖與其分娩有些關聯，但造成其死亡的真正原因是“經治醫院由于對失血量估計不足，延誤了搶救的時機，加之鐘軍心臟存在一定的病變基礎，對失血的耐受能力較正常人低，病情發展快。在此基礎上因氣管異物吸入，終致呼吸、循環衰竭而死亡”。《合同法》第41條規定：對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款。“人身意外傷害綜合保險條款”的第十三條釋義中除只對“不可抗力、意外傷害”等等解釋外，對“分娩”一詞未作任何解釋。由于“分娩”、“分娩的原因”和“分娩的并發癥”是存在不同解釋的，事件發生的具體時間也不盡相同。作為保險人應當在訂立合同時就應當向投保人明確說明，而不能事后解釋。二審法院認為“依照免責‘條款’的規定，保險人不承擔給付保險責任”與事實和法律相悖。
人保柳州公司答辯：
一、鐘軍的死亡原因屬于保險條款中的責任免除范圍。根據司法部司法鑒定中心《司鑒中心(2001)活鑒字第754號書證審查意見書》的認定：被審查人鐘軍產后失血性休克的診斷可以成立，經治醫院由于對失血量估計不足，又考慮過敏性休克及心源性休克，未及時輸血，糾正血容量，延誤了搶救時機，加之鐘軍心臟存在一定的病變基礎，對失血的耐受能力較正常人低，病情發展快。在此基礎上因氣管異物吸入，終致呼吸、循環衰竭而死亡。由此可見，鐘軍的死亡是三方面的原因導致：一是產后失血性休克；二是醫院未及時輸血；三是本人心臟存在一定的病變基礎；三方面因素最終共同導致鐘軍氣管異物吸入，終致呼吸、循環衰竭而死亡。而根據保險條款中的“責任免除”條款約定：“在合同有效期間內因以下情形之一造成被保險人死亡、殘疾或支付醫療費用的，本公司不負給付保險金責任”之第6項：“被保險人流產、分娩、疾病”；第7項：“被保險人因整容手術或其它內外手術導致醫療事故”可見，“產后失血性休克”屬于“分娩”免責范圍；“醫院未及時輸血”屬于“醫療事故”免責范圍；“本人心臟存在一定的病變基礎”屬于“疾病”免責范圍。總之，鐘軍的死亡原因屬于保險條款中的責任免除范圍。
二、許正翔擅自篡改作為申請理賠重要證明材料“死亡證明書”，違反了“誠實信用”原則，根據《保險法》第27條：“保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假事故原因，保險人對其虛假的部分不承擔給付保險金的責任。”因此，本公司拒賠于法有據。
三、退一步說，即使本案屬于意外傷害范圍，但根據保險條款中關于意外傷害醫療保險金給付的約定，鐘軍的醫療費用已由醫療單位免除而沒有發生實際支出，因此，對于鐘軍的意外傷害醫療保險金本公司也不應當承擔理賠責任。
再審查明：再審查明的事實與二審查明事實一至。另，雙方當事人在再審庭審中均表示同意以《中國人壽保險公司人身意外傷害綜合保險條款》作本案處理的依據。該保險條款第三條保險責任之第4項規定：被保險人因遭受意外傷害在縣級以上（含縣級）醫院或本公司認可的醫療機構診療所支出的、符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用，在扣除100元免賠額后，本公司在意外醫療保險金額范圍內，按其實際支出的醫療費用的80％給付保險金。第四條責任免除條款規定：“在合同有效期間內因以下情形之一造成被保險人死亡、殘疾或支付醫療費用的，本公司不負給付保險金責任”之第6項：“被保險人流產、分娩、疾病”；第7項：“被保險人因整容手術或其它內外手術導致醫療事故”。第十三條釋義規定：意外傷害是指遭受外來的．突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
本院認為，本案當事人的爭議焦點主要有三，一是被保險人鐘軍的死亡是否屬于保險免責范圍；二是受益人許正翔申請理賠時提供變造的鐘軍的“死亡證明書”，保險人是否可以據此拒賠；三是被保險人鐘軍的醫療費用已由醫療單位免收，沒有發生實際支出，保險人是否還應給付醫療保險金。
第一，投保人鐘軍與人保柳州公司簽訂的麒麟卡(銀卡)保險為人身意外傷害綜合險，該保單上注明有保險責任簡介和責任免除等內容，足以認定人保柳州公司已將責任免除的全部內容告知了投保人鐘軍。一審判決認定人保柳州公司沒有將保險合同的責任免除內容告知投保人，該責任免除條款無效，屬認定事實錯誤，應予糾正；二審判決認定該責任免除條款已通過書面形式告知，該責任免除條款有效，且對合同當事人均有約束力正確。但該保單的責任免除條款屬格式合同條款，應當適用《合同法》關于格式合同的規定，二審判決認定本案不適用合同法有關格式條款的法律規定，屬適用法律錯誤，依法應予糾正。《合同法》第41條規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋”。本案保單責任免除條款涉及的“分娩”、“疾病”、“醫療事故”等內容，按照通常理解，“分娩”可作以下二種解釋，一是在分娩的過程中因為分娩造成被保險人死亡、殘疾或支付醫療費用；二是因分娩及分娩引發的并發癥造成被保險人死亡、殘疾或支付醫療費用。但無論那一種解釋，都不應包含在診療過程中經治醫院的過錯。“疾病”應解釋為由于疾病的原因造成被保險人死亡、殘疾或支付醫療費用，但不包含在診療過程中經治醫院的過錯。“醫療事故”應解釋為醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害且經醫療事故鑒定部門認定的事故。診療差錯未經醫療事故鑒定部門認定，不屬醫療事故。本案鐘軍的死亡原因，本院作出且已生效的(2002)柳市民終(一)字第179號民事判決已作了認定，即為：“經治醫院由于對鐘軍的失血量估計不足，未及時輸血，糾正血容量，延誤了搶救時機，加之鐘軍心臟存在一定的病變基礎，對失血的耐受能力較正常人低，病情發展快，在此基礎上因氣管異物吸入，終致呼吸、循環衰竭而死亡。柳州市人民醫院對鐘軍的死亡應承擔主要責任；而鐘軍的死亡與其自身體質亦有一定的關聯，因此也不能全部歸責于市人民醫院。”由此可見，鐘軍的死亡主要是經治醫院的診療差錯所致，顯然不屬于本案保險合同責任免除范圍。抗訴機關的抗訴理由成立；人保柳州公司辯稱鐘軍的死亡原因屬于保險條款中的責任免除范圍，理由不成立，本院不予支持；二審判決認定鐘軍的死亡原因屬于保險條款中的責任免除范圍屬認定事實錯誤，應予更正。
第二，《保險法》第27條規定：“保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假事故原因，保險人對其虛假的部分不承擔給付保險金的責任。”鐘軍死亡時醫院開出的死亡醫學證明書記載的死亡原因為心臟疾病、腦血管意外、羊水栓塞。鐘軍死亡后，許正翔采用二次復印的方法，將死亡醫學證明書記載的死亡原因更改為氣管異物，這是屬于變造死亡醫學證明書的行為。應予批評。但由于在許正翔申請理賠前，鐘軍的剖驗報告記載鐘軍死亡原因的病理診斷為：“氣管異物（胃內容物）、心肌間質水腫，散在性淋巴細胞浸潤”，且客觀上鐘軍的死亡存在著氣管異物吸入的因素，因此，許正翔變造死亡醫學證明書的行為雖有不當，應予批評。但不構成編造虛假事故原因，故也就不存在保險人對其虛假的部分不承擔給付保險金的責任的問題。人保柳州公司認為許正翔擅自篡改作為申請理賠重要證明材料“死亡證明書”，其拒賠有理的理由不成立；二審判決認定保險公司可以據此不予理賠屬認定事實錯誤，應予更正。
第三，鐘軍投保時雖交納了意外傷害醫療保險的保險費，但保險條款第三條保險責任之第4項規定：被保險人因遭受意外傷害在縣級以上（含縣級）醫院或本公司認可的醫療機構診療所支出的、符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用，在扣除100元免賠額后，本公司在意外醫療保險金額范圍內，按其實際支出的醫療費用的80％給付保險金。因此，由于被保險人鐘軍的醫療費用已由醫療單位免收，沒有發生實際支出，人保柳州公司根據保險合同的約定主張對醫療保險部分不予賠付有理；一審判決人保柳州公司仍應給付醫療保險金額不當，應予撤銷。
綜上所述，一、二審判決均有不當，應予撤銷。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百八十四條、第一百五十三條第一款第（三）項、《中華人民共和國合同法》第八條、第四十一條的規定，判決如下 ：
一、撤銷本院（2002）柳市民終（一）字第626號和柳州市城中區人民法院(2002)城中民初字第152號民事判決。
二、中國人壽保險公司柳州分公司應給付許正翔意外傷害保險的保險金31000元。在判決書送達之日起10日內付清。
三、駁回許正翔要求中國人壽保險公司柳州分公司給付意外傷害醫療險保險金的訴訟請求。
一審案件受理費1490元，其他訴訟費298元，合計1788元（許正翔已預交）； 二審案件受理費1490元，其他訴訟費224元，合計1714元（人保柳州公司已預交）。上述費用共計3502元，許正翔負擔700元，人保柳州公司負擔2802元。許正翔多預交的1088元由人保柳州公司直接給付許正翔，與本判決之第二項同時履行。
本判決為終審判決。
審 判 長 張廷琰
審 判 員 張桂秋
審 判 員 齊 燁
二00四年七月二十三日
本件與原本核對無異
書 記 員 黃麗娟
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