原告王世和訴中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司焦作分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案
——河南省濟(jì)源市人民法院(2010-10-28)
原告王世和訴中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司焦作分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案
河南省濟(jì)源市人民法院
民事判決書(shū)
（2010）濟(jì)民二初字第397號(hào)
原告王世和，男，1951年7月29日出生。
委托代理人趙高科，濟(jì)源市雙橋法律服務(wù)所法律工作者。
被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司焦作分公司，住所地：焦作市山陽(yáng)區(qū)塔南路。
代表人李金長(zhǎng)，該公司經(jīng)理。
委托代理人黎武，河南九威律師事務(wù)所律師。
原告王世和與被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司焦作分公司（以下簡(jiǎn)稱人壽保險(xiǎn)焦作分公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，原告王世和于2010年6月11向本院提起訴訟。本院于同日作出受理決定，并向被告送達(dá)了起訴書(shū)、應(yīng)訴通知書(shū)、舉證通知書(shū)、訴訟風(fēng)險(xiǎn)提醒書(shū)及開(kāi)庭傳票。同年8月9日依法由審判員王素娟適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理，原告王世和的委托代理人趙高科、被告人壽保險(xiǎn)焦作分公司的委托代理人黎武到庭參加訴訟。同年9月6日依法組成合議庭再次公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理，原告王世和的委托代理人趙高科、被告人壽保險(xiǎn)焦作分公司的委托代理人黎武到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王世和訴稱：2003年10月，其與被告簽訂“康寧終身保險(xiǎn)”合同并按被告要求進(jìn)行了體檢，合同約定每年繳納保險(xiǎn)費(fèi)11450元，保險(xiǎn)金額為50000元，同時(shí)約定“被保險(xiǎn)人在本合同生效或復(fù)效之日起一百八十日后初次發(fā)生，并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診重大疾�。o(wú)論一種或多種）時(shí)，本公司按照基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止”。合同生效后，其每年均按合同約定的時(shí)間向被告繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。
2005年其因突患心臟病到濟(jì)源市人民醫(yī)院就診，后因治療條件有限轉(zhuǎn)至鄭州鐵路局中心醫(yī)院住院治療，出院后其向被告申請(qǐng)理賠遭口頭拒絕，被告未向其出具書(shū)面拒賠通知書(shū)。2007年，其再次因心臟病到鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院住院治療，病情好轉(zhuǎn)后向被告申請(qǐng)理賠，而被告以原告故意隱瞞患有心臟病病史為由再次口頭拒賠。其認(rèn)為投保時(shí)已按被告要求進(jìn)行了體檢，且各項(xiàng)檢查均屬正常，保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，被告應(yīng)按合同約定進(jìn)行理賠，現(xiàn)請(qǐng)求判令被告：1、退還2006至2008年三年的保險(xiǎn)費(fèi)34350元；2、給付保險(xiǎn)金100000元。
被告人壽保險(xiǎn)焦作分公司辯稱：原告投保時(shí)隱瞞其患有心臟病的病史，未履行如實(shí)告知義務(wù)；且原告所患疾病不屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍，要求駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
原告王世和向本院提供的證據(jù)有：
1、2003年10月22日“康寧終身保險(xiǎn)”合同1份及繳納保險(xiǎn)費(fèi)票據(jù)3份，證明與被告存在保險(xiǎn)合同關(guān)系。
2、2005年9月23日鄭州鐵路局中心醫(yī)院住院病歷及醫(yī)療費(fèi)單據(jù)各1份，證明原告曾于2005年9月23日至2006年3月22日在鄭州鐵路局中心醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為冠心病、心動(dòng)能Ⅱ級(jí)、陳舊性心梗及心絞痛，屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍。
被告質(zhì)證后，對(duì)原告提供證據(jù)1、2的真實(shí)性均無(wú)異議，但認(rèn)為原告所患疾病中的陳舊性心臟病不屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍，冠心病只有實(shí)施了旁路手術(shù)才符合理賠條件。
被告人壽保險(xiǎn)焦作分公司向本院提供的證據(jù)有：
1、個(gè)人保險(xiǎn)投保單2頁(yè)，證明其公司對(duì)保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容及免責(zé)條款向原告進(jìn)行了解釋。
2、2003年10月13日原告參保時(shí)在濟(jì)源市腫瘤醫(yī)院體檢報(bào)告7頁(yè)，其中心電圖診斷意見(jiàn)為：在正常范圍內(nèi)。
3、2007年9月11日原告在濟(jì)源市人民醫(yī)院的住院病歷1份，證明原告患有陳舊性心梗，其在投保時(shí)存在隱瞞病史的行為。
原告質(zhì)證后，對(duì)被告提交的證據(jù)1有異議，原告當(dāng)時(shí)是在空白的投保單上簽的字，被告公司的業(yè)務(wù)員并未就保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容及免責(zé)條款對(duì)其進(jìn)行解釋；對(duì)證據(jù)2、3的真實(shí)性均無(wú)異議，證據(jù)1可以證明原告投保時(shí)按被告要求進(jìn)行了體檢，心電圖檢查結(jié)果為正常。
經(jīng)庭審舉證、質(zhì)證，本院認(rèn)證如下：原、被告對(duì)對(duì)方提供證據(jù)的真實(shí)性均無(wú)異議，且以上證據(jù)均與本案有關(guān)聯(lián)，本院予以采信。
根據(jù)原、被告訴辯意見(jiàn)及以上有效證據(jù)，本院確認(rèn)以下案件事實(shí)：2003年10月22日，原告王世和以其本人為被保險(xiǎn)人在被告處投保了“康寧終身”人壽保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)每年11450元，保險(xiǎn)金額50000元，交費(fèi)期滿日為2013年10月22日，交費(fèi)方式為年交。其中“康寧終身保險(xiǎn)條款”第四條“保險(xiǎn)責(zé)任”中約定“被保險(xiǎn)人在本合同生效（或復(fù)效）之日起一百八十日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾�。o(wú)論一種或多種）時(shí)，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。若重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)，本合同繼續(xù)有效”；第十條“如實(shí)告知”中約定“訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)向投保人明確說(shuō)明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以向投保人、被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書(shū)面詢問(wèn)，投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同”；第二十三條“釋義”中明確“重大疾病是指下列疾病或手術(shù)之一：一、心臟�。ㄐ募」Ｈ�，注釋中心臟�。ㄐ募」Ｈ┲浮耙蚬跔顒�(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，其診斷必須同時(shí)具備下列三個(gè)條件：①新近顯示心肌梗塞變異的心電圖。②血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加。③典型的胸痛病狀。但心絞痛不在本合同的保障范圍內(nèi)”。合同簽訂后，原告按約分期交付保險(xiǎn)費(fèi)，最后一次交付時(shí)間為2007年12月21日，交付了自2007年10月23日至2008年10月22日的保險(xiǎn)費(fèi)11450元。
2005年9月23日，原告王世和因身體不適到鄭州鐵路局中心醫(yī)院就診，被診斷為冠心病、心動(dòng)能Ⅱ級(jí)、陳舊性心梗及心絞痛并住院治療，于2006年3月22日出院。2007年9月11日，原告王世和再次因身體不適入住濟(jì)源市人民醫(yī)院治療，被診斷為冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、陳舊性心肌梗死及膽囊結(jié)石，于同年10月25日出院。
訴訟中，原告稱其在2005年患病住院期間，曾向被告申請(qǐng)理賠，遭到被告口頭拒賠，其認(rèn)為保險(xiǎn)合同明確約定“若重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)”，故被告應(yīng)退還2006至2008年三年的保險(xiǎn)費(fèi)34350元；被告對(duì)此不予認(rèn)可稱原告并未向其申請(qǐng)理賠。
本院認(rèn)為：原告王世和與被告人壽保險(xiǎn)焦作分公司簽訂的人身保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，且不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，系有效合同，雙方當(dāng)事人均應(yīng)按照合同約定履行各自的義務(wù)。合同簽訂后，原告按照合同約定交付了保險(xiǎn)費(fèi)，被告即應(yīng)開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任�，F(xiàn)被告辯稱原告投保時(shí)存在隱瞞心臟病史的行為，未履行如實(shí)告知義務(wù)，應(yīng)不予理賠�！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”，本案中，原、被告簽訂的保險(xiǎn)合同于2003年10月22日成立，已超過(guò)法律規(guī)定的二年期間，故被告不得再解除合同，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。被告人壽保險(xiǎn)焦作分公司另辯稱原告所患疾病不屬于雙方簽訂保險(xiǎn)合同中的重大疾病范圍，根據(jù)原告的兩次住院病歷顯示，原告患有冠心病、心絞痛及陳舊性心肌梗死，而保險(xiǎn)合同約定的重大疾病就包含心臟�。ㄐ募」Ｈ�，那么原告所患陳舊性心肌梗死應(yīng)屬于心肌梗塞的范圍，屬于原、被告簽訂保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍，故被告以上辯稱理由不能成立。根據(jù)原、被告簽訂的保險(xiǎn)合同約定“被保險(xiǎn)人在本合同生效（或復(fù)效）之日起一百八十日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病（無(wú)論一種或多種）時(shí)，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金”，故被告人壽保險(xiǎn)焦作分公司應(yīng)按合同約定基本保險(xiǎn)金額50000元的二倍給付原告重大疾病保險(xiǎn)金100000元。
原告另稱其在2005年患病住院期間，曾向被告申請(qǐng)理賠，遭到被告口頭拒賠，其認(rèn)為當(dāng)時(shí)被告應(yīng)予理賠并給付重大疾病保險(xiǎn)金，那么按照合同約定自被告給付重大疾病保險(xiǎn)金之日起免交以后的保險(xiǎn)費(fèi)，故要求被告退還2006年至2008年三年的保險(xiǎn)費(fèi)34350元。但被告對(duì)此不予認(rèn)可,原告亦未向本院提供相關(guān)證據(jù)證明其曾于2005年向原告申請(qǐng)理賠遭拒，且合同約定“若重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)”，本案中被告并未給付原告重大疾病保險(xiǎn)金，因此原告訴請(qǐng)不符合合同條款的約定內(nèi)容，本院不予支持。綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、十六條之規(guī)定，判決如下：
一、被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司焦作分公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告王世和保險(xiǎn)金100000元；
二、駁回原告王世和要求被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司焦作分公司退還保險(xiǎn)費(fèi)34350元的訴訟請(qǐng)求。
案件受理費(fèi)2987元，由原告王世和負(fù)擔(dān)687元，被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司焦作分公司負(fù)擔(dān)2300元。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀一式五份，上訴于河南省濟(jì)源中級(jí)人民法院。
審 判 長(zhǎng) 王 素 娟
審 判 員 王 苗 苗
審 判 員 聶 建 平
二〇一〇年十月二十八日
書(shū) 記 員 李 清 霞
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