（式樣1-5）
（此處印制公安機關名稱）
國家賠償中止審查通知書
×公賠中止字〔××××〕×號
賠償請求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。
本機關已依法受理賠償請求人提出的國家賠償申請。在審查期間，因······（中止審查的事由），根據《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第二十三條第一款第×項的規定，自即日起中止審查。
中止審查情形消除后，本機關將在二個工作日內恢復審查。
××××年××月××日
（公安機關印章或者國家賠償專用章）
一式二份，一份交賠償請求人、一份附卷。
制作與使用說明
一、本文書適用于行政賠償和刑事賠償。
二、本文書是賠償義務機關在案件審查過程中，告知有關當事人中止案件審查的文書。
三、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。
四、“中止審查的事由”填寫《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第二十三條第一款規定的情形，并對應填寫該條款中的具體項作為法律依據。
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