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申請(qǐng)人：（基本情況） 
　　申請(qǐng)人　　　　對(duì)　　　　　　　　人民法院　　　　　　年　　　　月　　　　日（　）　　　字第　　　　號(hào)　　　　　　，申請(qǐng)?jiān)賹彙?nbsp;
　　請(qǐng)求事項(xiàng)： 
　　（寫(xiě)明申請(qǐng)人要求人民法院解決的具體問(wèn)題） 
　　事實(shí)和理由： 
　　（主要闡述申請(qǐng)人對(duì)原裁判認(rèn)定的事實(shí)、適用的法律、法規(guī)不當(dāng)之處，以及所作出的判決結(jié)果不公之處。） 
　　　　  此致 
    人民法院 
附：原審　　　　　　書(shū)抄件（或復(fù)印件）一份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日