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反訴人：（本訴反訴人）基本情況 
被反訴人：（本訴申訴人）基本情況 
案由： 
反訴請(qǐng)求： 
　　（寫(xiě)明反訴的具體主張和要求） 
事實(shí)與理由： 
　　（應(yīng)寫(xiě)明與本訴同一的和相關(guān)聯(lián)的事實(shí)，寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)和原因，并根據(jù)有關(guān)法律條文、合同規(guī)定和國(guó)際慣例分析論證，闡明本案的性質(zhì)、被反訴人的責(zé)任以及如何解決糾紛的意見(jiàn)。并寫(xiě)明能夠支持反訴請(qǐng)求的證據(jù)的名稱、份數(shù)和來(lái)源。） 
　　此致 
　　　　ΧΧΧ仲裁委員會(huì) 
附：1、證據(jù)： 
　　2、本反訴書(shū)　　　　份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反訴人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日