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贍養協議公證書 
　　茲證明贍養人ХХХ（男或女，Х年Х月Х日出生，現住ХХ省ХХ縣ХХ鄉ХХ村）、ХХХ（男或女，Х年Х月Х日出生，現住ХХ省ХХ縣ХХ鄉ХХ村）就贍養ХХХ的問題于Х年Х月Х日自愿簽定了前面的《贍養協議》，并在我的面前，在前面的協議上簽名（蓋章）。 
　　當事人簽定上述協議的行為符合《中華人民共和國民法通則》第五十五條和《中華人民共和國婚姻法》的規定。 
　　　　　　中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處 
　　　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　　Х年Х月Х日 
注：本格式用于《贍養協議公證細則》第十一條規定的情況。