（ ）×××字××號
茲證明債權人××××與債務人××××年×月×日在××（地點）簽訂了《××××合同》，并經×××××公證處公證，賦予強制執行效力〔公證書編號（ ）××字××號〕；根據上述合同的規定，債務人××××應于××××年×月×日前，將××××（標的名稱、數量）償還給債權人××××。現債務人違反了合同的規定，逾期未付〔或尚余×××（標的名稱、數量）逾期未付〕。
應債權人的申請，根據中華人民共和國民事訴訟法第二百一十八條的規定和中華人民共和國公正暫行條例第四條的規定，特出具此證書。 債權人××××可持本公證書向××××人民法院申請強制執行。
執行標的為：×幣××元，合計×幣××元（或××物品）
中華人民共和國××省××市（縣）公證處
公證員 （簽名）
××××年×月×日
注：
1、 此格式適用于依據經過公正的合同簽定的還款（物）協議：
2、債權人或債務人是自然人的，應寫明其姓名、性別、出生年月、身份證號碼、住址；
3、物品應寫明名稱、規格、數量、質量、交付地點、方式等；
4、裝訂公證書時，應將原公證書放在后面。
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