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　　（）ХХ字第ХХ號 

　　茲證明奧地利公民ХХХ（男或女，于ХХ年Х月Х日出生）于ХХ年Х月Х日Х時在我面前，將選票裝入信封，并將該裝有選票的信封裝入另一信封，封簽完畢。 

　　　　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日 

　　注：1、本公證書適用于在華奧地利公民參加該國大選。 
　　　　2、姓名用外文填寫。