補證申請日期：______________
補證申請編號：______________
國家工商行政管理局商標局：
你局于______年______月______日核準注冊的第______號使用于商品和服務國際分類第________類________商品/服務上的________商標，因________，現申請補發。
申請人名稱：______________
申請人地址：______________
聯系人：______________ 電話：______________ (章戳)
郵政編碼：______________
年 月 日
評審費：______________
代理人名稱：______________
代理人地址：______________
聯系人：______________ 電話：______________ (章戳)
郵政編碼：______________
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