海事法院：
本會受理的申訴人 與被訴人 造成申請人損失 .申訴人向我會申請對被訴人所屬 實行扣押（凍結或查封等），并提供 擔保，保證：如因申請錯誤致使被訴人遭受損失，申請人承擔賠償責任。
附件：
提請 仲裁委員會
年 月 日
（蓋 章）
「填寫說明」
一、首部即標，寫明文書名稱，即“海事仲裁財產保全提請求書”。
二、正文1.抬頭寫受文單位名稱，即“ 海事法院”。
2.寫明案件來源。依次寫清申訴人（財產保全申請人）的國籍和名稱，被訴人（財產保全被申請人）的國籍和名稱，案由。可表述為：“本會受理的申訴人（財產保全申請人）……”（寫明國籍和名稱）與被訴人（財產保全被申請人）……（寫明國籍和名稱）……（寫明案由）糾紛一案。“
3.寫明申請要求財產保全的理由和損失情況，依次寫清申請財產保全的理由、財產損失的實況或估算的貨幣名稱和金額。表述為：“申請人稱：被訴人因……（寫明請求財產保全的理由）造成申請人損失……（寫明財產損失的實況或估算的貨幣名稱和金額）。”
4.寫明申請人的申請事項和提供擔保情況。依次寫清扣押財產名稱、數量及所在地，實施財產保全的具體措施（如查封、扣押、凍結等）、擔保的財物名稱和數額。可表述為：“申訴人向我會申請對被訴人所屬……（寫明財產名稱、數量及所在地點）實行扣押（凍結或查封等），并提供……（寫明擔保的財物名稱和數額）擔保，保證：如因申請錯誤致使被訴人遭受損失，申請人承擔賠償責任。”
5.寫明仲裁機構的意見，可表述為：“本會認為，申請人的要求合理，確有采取財產保全措施的必要，特提請你院準予財產保全。”
應當注意的是：
1.本樣式系按提請人是“仲裁委員會”設計的，如果提請人是“仲裁小組”的話，文中的“本會”都應改為“本組”。
2.申請保全的被訴人（財產保全被申請人）所屬“財產”，如果是船舶的話，應寫明其停泊港口、船籍和船名。
3.按本樣式制作提請書時，注意參考訴訟財產保全申請書樣式的說明。
三、尾部1.附件。寫明申請人的申請書及所附送的文件名稱和份數。
2.注明提請仲裁委員會（或小組）的名稱。
3.注明制作本文書的日期（年月日）。
4.仲裁委員會的公章應端端正正地加蓋在制作日期的年、月、日中間，俗稱“掩年蓋月”。
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