公（ ）調字[ ]第 號
甲方當事人：___________________________
代理人：_______________________________
乙方當事人：___________________________
代理人 ：______________________________
基本事實：_____________________________________________________________________
依據《中華人民共和國治安管理處罰法》第九條規定“…經公安機關調解，當事人達成協議的，不予處罰。經調解未達成協議或者達成協議后不履行的，公安機關應當依照本法的規定對違反治安管理行為人給予處罰，并告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟”，現經公安機關調解，雙方自愿達成如下協議：________________________________
履行方式及期限 __________________________
甲方當事人 ______________________________ 代理人 _______________________
乙方當事人 ______________________________ 代理人 _______________________
調解人 __________________________________ 單位 _________________________
（公章）
______年____月____日
一式三份，由當事人雙方及公安機關各執一份
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（此處印制公安機關名稱） 不予處理決定書 公（）行不字［］第 號
控告人________________________________________________________________ 現住址________________________________________________________________ 工作單位______________________________________________________________ 報稱案由______________________________________________________________ 不予處理理由__________________________________________________________ 承辦人________________________________________________________________ 批準人________________________________________________________________ 填發人________________________________________________________________ 填發日期_______________________________________________________________
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存根 |
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（此處印制公安機關名稱） 不予處理決定書 公（）行不字［］第 號
________： 對你于________年________月________日報稱的________________（此處填案由）一案，我們經審查認為，________________________________（此處填不予處理的理由）________________________________________________________，根據《公安機關辦理行政案件程序規定》第四十三條規定，決定不予處理。
（辦案單位印章） 年 月 日 |
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此聯交報案人 |
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（此處印制公安機關名稱） 不予處理決定書 公（）行不字［］第 號
控告人________________________________________________________________ 現住址________________________________________________________________ 工作單位______________________________________________________________ 報稱案由______________________________________________________________ 不予處理理由__________________________________________________________ 承辦人________________________________________________________________ 批準人________________________________________________________________ 填發人________________________________________________________________ 填發日期_______________________________________________________________
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存根 |
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（此處印制公安機關名稱） 不予處理決定書 公（）行不字［］第 號
________： 對你于________年________月________日報稱的________________（此處填案由）一案，我們經審查認為，________________________________（此處填不予處理的理由）________________________________________________________，根據《公安機關辦理行政案件程序規定》第四十三條規定，決定不予處理。
（辦案單位印章） 年 月 日 |
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此聯交報案人 |
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