人民檢察院人民法院共同賠償決定書（供人民檢察院辦理共同賠償案件用）
（××××）×檢法賠字第××號
賠償請求人……（姓名或名稱、住址或所在地等基本情況）。
賠償請求人……（姓名或名稱）××××年××月××日以……（申請共同賠償案由）為由，向本院和×××人民法院……（申請共同賠償?shù)木唧w要求）。
經(jīng)本院和××××人民法院查明：……（敘述應(yīng)予賠償或者不予賠償?shù)氖聦崳约罢J(rèn)定的證據(jù)）。
本院和×××人民法院認(rèn)為，……（決定賠償或者不予賠償?shù)睦碛桑８鶕?jù)《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下：
……[寫明決定結(jié)果。分兩種情況：
第一，決定賠償?shù)模硎鰹椋?BR> 賠償……（賠償請求人姓或名稱職賠償方式及賠償數(shù)額）
第二，決定不予賠償?shù)模硎鰹椋?BR> 對……（賠償請求人姓名或名稱）的申請不予賠償。
如對本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內(nèi)向××××人民法院賠償委員人申請作出賠償決定。
××××人民檢察院 ××××人民法院
（印章） （印章）
××××年××月××日
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