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（行政復議機關全稱）

行政復議提交答復通知書

×公復答字[ ] 　號



（被申請人）：

（申請人）對你機關 （具體行政行為）

不服申請行政復議，本機關已于 年 月 日依法受理。現將行政復議申請書副本發去，請自收到本通知書之日起十日內，向本機關提出書

面答復，并提交作出該具體行政行為的證據、依據和其他有關材料。逾期未提交的，視為該具體行政行為沒有證據、依據，本機關將依法予以撤銷。



附件： (材料的名稱、份數、每份頁數)





年　月　日

（行政復議機關印章或者行政復議專用章）





一式三份，一份交被申請人，一份附卷，一份存根。