省（市、縣、區）商務行政處罰
抽 樣 取 證 記 錄
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抽樣時間 |
年 月 日 |
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抽樣地點 |
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抽 樣 人 |
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當 事 人 |
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抽樣物品數量（見附件） |
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抽樣情況： |
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樣品加封情況： |
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備 注 |
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當事人簽名： 抽樣人簽名：
附件
抽樣取證物品清單
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序號 |
證據物品名稱 |
規格及批號 |
數量 |
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上述物品經核實無誤。
當事人簽名：
執法人員簽名：
執法人員簽名：
年 月 日
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