立〔    〕   號
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 案件來源  | 
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 受案時間  | 
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 案  由  | 
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 當事人  | 
 個人  | 
 姓名  | 
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 電話  | 
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 性別  | 
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 年齡  | 
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 身份證號  | 
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 住址  | 
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 單位  | 
 名稱  | 
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 法定代表人(負責人)  | 
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 地址  | 
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 電話  | 
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 簡要 案情  | 
             受案人簽名:      年  月  日  | |||||||||
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 執法 機構 意見  | 
              簽名:      年  月  日  | |||||||||
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 法制 機構 意見  | 
 簽名: 年  月  日  | |||||||||
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 執法 機關 意見  | 
              簽名:      年  月  日  | |||||||||
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 備   注  | 
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