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 案由  | 
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 當 事 人  | 
 個人  | 
 姓名  | 
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 性別  | 
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 年齡  | 
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 電話  | 
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 住址  | 
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 單位  | 
 名稱  | 
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 法定代表人 (負責人)  | 
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 地址  | 
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 電話  | 
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 陳述 申辯 或 聽證 情況  | 
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 處理意見  | 
 執法人員簽名:     年    月     日  | |||||||||
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 執法 機構 意見  | 
                          簽名:                                   年    月     日  | |||||||||
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 法制 機構 意見  | 
                               簽名:                                   年    月     日  | |||||||||
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 執法 機關 意見  | 
                               簽名:                                   年    月     日  | |||||||||
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