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衛生行政控制決定書

                                                   　 文號

                 ：        

鑒于                                                                      

                                                                         原因，根據                                                                        

                                                                      的規定，本機關決定對下列物品或場所進行控制：

本機關將于       日內對被控制的物品或場所依法作出處理決定。此前，你單位不得銷毀或使用被控制的物品或場所，并負有安全保障責任。如不服本控制決定，可依法申請行政復議或向人民法院起訴，但不影響本控制決定的執行。

當事人簽收：                            衛生行政機關名稱并蓋章

 　　　　  年    月    日                   年    月    日

備注：本決定書一式二聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交當事人。