Law-lib.com 2025-8-18 16:15:32 工人日報
為推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，國家醫(yī)保局正式印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)。根據(jù)《辦法》，我國將為醫(yī)保按病種付費(fèi)建立病種分組方案動態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每兩年調(diào)整一次。
醫(yī)保按病種付費(fèi)是指通過對疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，實(shí)行醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“打包付費(fèi)”。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，按病種付費(fèi)也需要動態(tài)調(diào)整以適應(yīng)臨床變化。為此，《辦法》提出，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素進(jìn)行定期調(diào)整。
近年來，國家醫(yī)保局著力推進(jìn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)，開展了按病組(DRG)和按病種分值(DIP)付費(fèi)兩項(xiàng)試點(diǎn)。DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)調(diào)整核心分組和細(xì)分組;DIP病種庫調(diào)整，重點(diǎn)包括核心病種和綜合病種。
《辦法》對按病種付費(fèi)有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進(jìn)行了明確，規(guī)范總額預(yù)算管理，要求合理編制支出預(yù)算，在此基礎(chǔ)上確定按病種付費(fèi)總額，強(qiáng)調(diào)總額預(yù)算的剛性。此外，《辦法》還明確將按病種付費(fèi)相關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，加強(qiáng)改革成效監(jiān)測評估，強(qiáng)化基金監(jiān)管，完善醫(yī)保信息平臺建設(shè)等，提升按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化水平。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次對醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為關(guān)心的按病種付費(fèi)相關(guān)政策進(jìn)行了明確，有利于引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)療相向而行。值得關(guān)注的是，《辦法》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)心的“特例單議”機(jī)制獨(dú)立成章，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術(shù)。申報特例單議的病例主要包括“因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等，不適合應(yīng)用病種支付標(biāo)準(zhǔn)的病例”，對評審?fù)ㄟ^的病例，可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，解除醫(yī)院和患者的后顧之憂。
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