Law-lib.com 2022-9-19 14:20:12 人民法院報(bào)
導(dǎo)讀
隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，保險(xiǎn)作為金融消費(fèi)的重要組成部分，在生活中扮演著不容忽視的角色。保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展也帶來與日俱增的保險(xiǎn)合同糾紛，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)消費(fèi)者的矛盾激化，會(huì)嚴(yán)重影響保險(xiǎn)行業(yè)誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的形象。近日，河北省保定市蓮池區(qū)人民法院審結(jié)并執(zhí)行完畢一起當(dāng)事人申請(qǐng)繼續(xù)履行人身保險(xiǎn)合同糾紛案，對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的如實(shí)告知義務(wù)及保險(xiǎn)公司繼續(xù)履行保險(xiǎn)合同的條件進(jìn)行了釋法明理。誠(chéng)信原則、契約精神在保險(xiǎn)合同履約糾紛處理上，具有不可忽視的重要性，既可以用來排除部分騙保人員獲得不當(dāng)利益，又能加強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)者的保護(hù)，更有助于維護(hù)良好的市場(chǎng)秩序，弘揚(yáng)公正、法治的社會(huì)主義核心價(jià)值觀。
簽訂大病保險(xiǎn)后患病索賠遭拒
2019年3月29日，劉某為自己54歲的母親馬某投保了一份重大疾病保險(xiǎn)合同，并且在合同條款中注明附加投保人豁免保費(fèi)重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間是終身。
2020年7月，馬某因身體不適到保定市第一中心醫(yī)院檢查，診斷為右肺腺癌并入院治療。后又于2020年9月及2020年11月到醫(yī)院入院治療。前后兩年間，馬某為治病花費(fèi)巨額醫(yī)藥費(fèi)。
看著家庭被自己一天天拖垮，馬某想到了一年多前給自己投保的重大疾病保險(xiǎn)。于是，2020年8月的一天，馬某拿著之前簽訂的保險(xiǎn)合同來到某人壽保險(xiǎn)股份有限公司，要求他們按照保險(xiǎn)合同中的相應(yīng)條款對(duì)自己的醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行理賠。
然而，保險(xiǎn)公司在翻看馬某提交的保險(xiǎn)憑證后，以馬某隱瞞高血壓等病史為由拒絕了醫(yī)藥費(fèi)的理賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，依據(jù)保險(xiǎn)合同原件第56頁(yè)，清楚載明在投保告知項(xiàng)中對(duì)投保人是否患有高血壓等病史進(jìn)行詢問，投保人回答為否，可馬某向保險(xiǎn)公司提交的病例中卻顯示，馬某曾患有高血壓病史兩年，平時(shí)間斷性口服降壓藥物。因此，依據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，馬某與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)解除，馬某不應(yīng)享有保險(xiǎn)金賠償請(qǐng)求權(quán)。
馬某與保險(xiǎn)公司多次溝通無果后，一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上法庭。
保險(xiǎn)公司推諉使合同履行曲折
馬某與投保人劉某向法院提交證據(jù)材料，訴稱劉某與馬某系親屬關(guān)系，于2019年3月29日與保險(xiǎn)公司簽訂重大疾病保險(xiǎn)一份，該保險(xiǎn)主體適格、雙方意思明確，已形成合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系。2020年5月15日，保險(xiǎn)公司從劉某賬戶內(nèi)扣劃第二期保險(xiǎn)費(fèi)用1945元，由此看出保險(xiǎn)合同仍在保險(xiǎn)期內(nèi)。馬某自2020年7月至2020年11月期間，共計(jì)住院三次，均有醫(yī)院開具的收費(fèi)票據(jù)及河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算單證明。馬某還提供了廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心出具的腫瘤精準(zhǔn)治療評(píng)估報(bào)告，證明馬某所患疾病確屬保險(xiǎn)合同中規(guī)定的重大疾病。
保險(xiǎn)公司則辯稱，在2019年簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，工作人員曾向投保人劉某進(jìn)行詢問“被保險(xiǎn)人馬某是否患有高血壓等病史”，劉某回答為否。但在2020年8月馬某提供的病例中卻顯示馬某有間斷性口服降壓藥治療病史。由此可以證實(shí)，保險(xiǎn)公司依據(jù)法律的規(guī)定履行了詢問義務(wù)，但馬某和劉某未能如實(shí)告知，違反了誠(chéng)信原則，保險(xiǎn)公司有權(quán)利在法定期限內(nèi)行使合同解除權(quán)。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，馬某出具的基因檢測(cè)費(fèi)并非屬于醫(yī)療費(fèi)，超出了保險(xiǎn)合同約定賠償范圍，且第二次和第三次住院門診票據(jù)為出院30日后形成的門診票據(jù)，該票據(jù)的關(guān)聯(lián)性存在異議，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)上述票據(jù)費(fèi)用。
一審中，法院認(rèn)為，應(yīng)依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第六條第一款規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問的范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任�！�
審理過程中馬某表示，投保時(shí)，投保人及被保險(xiǎn)人只是在保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員提示下進(jìn)行了簽字，并沒有告知具體內(nèi)容，并且投保時(shí)被保險(xiǎn)人并沒有任何病癥。對(duì)詢問內(nèi)容和真實(shí)性雙方發(fā)生爭(zhēng)議，保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)是被保險(xiǎn)人要求理賠時(shí)提交的一份醫(yī)院病例，記載被保險(xiǎn)人曾有過高血壓，間斷性的口服藥物治療。經(jīng)審理了解，這份病例是因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人孫子患病，被保險(xiǎn)人著急上火血壓增高到醫(yī)院看病，醫(yī)生對(duì)其詢問時(shí)表示血壓高過，適時(shí)吃些藥降壓。
法院認(rèn)為，血壓增高作為一種情緒性疾病，偶爾因?yàn)橥话l(fā)性事件造成血壓增高是一種常見現(xiàn)象。保險(xiǎn)公司所提交的證據(jù)僅僅是被保險(xiǎn)人因?yàn)閷O子患病去世血壓升高到醫(yī)院看病的病例表述，并非醫(yī)院診斷證明，且沒有被保險(xiǎn)人因高血壓住院證明。該證據(jù)不足以證明被保險(xiǎn)人隱瞞病癥，未履行如實(shí)告知義務(wù)。保險(xiǎn)公司解除保險(xiǎn)合同未能提交充分證據(jù)，法院不予支持。保險(xiǎn)公司應(yīng)繼續(xù)履行保險(xiǎn)合同，對(duì)馬某保險(xiǎn)期間治療右肺腺癌的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司因未提供檢測(cè)費(fèi)用不屬于必要治療費(fèi)用證據(jù)，在扣除城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷部分后應(yīng)予賠償。
保險(xiǎn)公司不服一審判決，上訴至保定市中級(jí)人民法院。
二審法院審理后認(rèn)為，劉某、馬某與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示，且已經(jīng)實(shí)際履行，應(yīng)視為有效合同。保險(xiǎn)公司2020年8月26日向馬某郵寄《合同解除通知書》，但締結(jié)保險(xiǎn)合同的主體為投保人劉某與保險(xiǎn)公司，馬某并非本案保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人，其僅是保險(xiǎn)合同的保障對(duì)象，保險(xiǎn)公司向馬某郵寄解除通知書，不能作為保險(xiǎn)人行使解除權(quán)的依據(jù)。保險(xiǎn)公司主張不應(yīng)承擔(dān)基因檢測(cè)等醫(yī)療費(fèi)用，也并未提供相應(yīng)證據(jù)，故該主張依據(jù)不足。二審法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，一審判決事實(shí)認(rèn)定清楚，適用法律正確，駁回上訴，維持原判。
法院判決生效后，保險(xiǎn)公司對(duì)馬某扣除城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷部分后的32845.06元醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了賠償，但拒絕給馬某進(jìn)行續(xù)保。
法院耐心執(zhí)行使保險(xiǎn)得以再續(xù)
2021年9月，劉某拿到判決書后，來到保險(xiǎn)公司續(xù)保保險(xiǎn)合同，遭到保險(xiǎn)公司拒絕。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，他們已經(jīng)按照判決書的法律義務(wù)給付了醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)在有權(quán)解除與劉某簽訂的保險(xiǎn)合同。
劉某一家人認(rèn)為，當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)合同中約定附加投保人豁免保費(fèi)重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為終身，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同中的條款繼續(xù)履行。
多番溝通無果后，劉某再次來到法院，請(qǐng)求強(qiáng)制執(zhí)行。
執(zhí)行法官在審查該案件判決及申請(qǐng)人要求后，認(rèn)為法院判決和申請(qǐng)人申請(qǐng)內(nèi)容無誤，該保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行2019年簽訂的保險(xiǎn)合同，為馬某辦理續(xù)保。2022年7月1日，法院約談該保險(xiǎn)公司代理人樊某，卻遭到拒絕。樊某聲稱“他們的保險(xiǎn)單目前無法交錢，且附加險(xiǎn)是雙向選擇，保險(xiǎn)公司有權(quán)利選擇不繼續(xù)履行”。執(zhí)行法官查閱保險(xiǎn)單原件后認(rèn)為，保險(xiǎn)合同第四條寫明“本合同的保險(xiǎn)期間為被保險(xiǎn)人終身，并在保險(xiǎn)單上載明”。因此，保險(xiǎn)公司提出的“雙向選擇”在合同中并無相關(guān)條款，不構(gòu)成拒絕履行保險(xiǎn)合同的依據(jù)。
秉持善意執(zhí)法理念，執(zhí)行法官再次約談保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人及其代理律師，講明相關(guān)法律規(guī)定以及目前馬某一家生活現(xiàn)狀，從法理和情理兩方面做工作，并嚴(yán)肅指出拒絕履行法律生效判決的后果。在法官多次耐心溝通下，保險(xiǎn)公司表示愿意履行民事判決書義務(wù)，繼續(xù)為馬某辦理續(xù)保。
2022年8月7日，在執(zhí)行法官見證下，保險(xiǎn)公司在柜臺(tái)為馬某辦理了續(xù)保手續(xù)。
■裁判解析
依法維護(hù)投保人及被保險(xiǎn)人合法權(quán)益
保險(xiǎn)公司是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特殊企業(yè)，保險(xiǎn)產(chǎn)品是具有不確定性的特殊產(chǎn)品，保險(xiǎn)關(guān)系是一種特殊的合同關(guān)系,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)是最講契約的企業(yè),應(yīng)當(dāng)遵循最大契約精神原則。在被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)條款中的事由后，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行理賠，發(fā)揮“雪中送炭”的作用。在劉某、馬某訴保險(xiǎn)公司一案中，馬某突發(fā)重大疾病，保險(xiǎn)公司卻想規(guī)避自身風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重傷害到保險(xiǎn)消費(fèi)者的情感與購(gòu)買愿望。
依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第七條規(guī)定：“保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同成立后知道或者應(yīng)當(dāng)知道投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，仍然收取保險(xiǎn)費(fèi)，又依照保險(xiǎn)法第十六條第二款的規(guī)定主張解除合同的，人民法院不予支持�！北景笇徖碇�，被保險(xiǎn)人表示通過電子投保確認(rèn)書第四條可以看出，保險(xiǎn)公司可以隨時(shí)查看被保險(xiǎn)人住院及診治記錄。2020年3月，保險(xiǎn)公司為被保險(xiǎn)人承保，充分說明被保險(xiǎn)人沒有任何住院及診治記錄，保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人身體狀況認(rèn)可。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中約定保險(xiǎn)公司可以查看被保險(xiǎn)人住院及診療記錄，有能力也有責(zé)任核實(shí)被保險(xiǎn)人是否如實(shí)告知其身體狀況，是否隱瞞病情，作出解除保險(xiǎn)合同與否的判斷。在本案中，保險(xiǎn)公司并沒有因?yàn)椴樵兊奖槐ｋU(xiǎn)人住院記錄并依此解除合同，而是在被保險(xiǎn)人身患右肺腺癌要求理賠時(shí)，僅依據(jù)被保險(xiǎn)人醫(yī)院看病的病例表述解除保險(xiǎn)合同，有不愿承擔(dān)大額保費(fèi)故意找理由解除合同逃避理賠之嫌。
本案中，保險(xiǎn)公司因巨額保費(fèi)而拒絕繼續(xù)履行保險(xiǎn)義務(wù)，明顯違背了契約精神和誠(chéng)信原則。保險(xiǎn)賠付金額與保險(xiǎn)費(fèi)支出的巨大反差是考驗(yàn)保險(xiǎn)公司是否放棄“道德”的最大因素。馬某身患癌癥，保險(xiǎn)公司第一時(shí)間選擇郵寄一份《合同解除通知書》而非進(jìn)行理賠，在后續(xù)審理中又對(duì)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)和續(xù)保提出質(zhì)疑。法官通過審理執(zhí)行，用司法手段依法維護(hù)了投保人及被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，彰顯了司法的公平正義。
■專家點(diǎn)評(píng)
經(jīng)商為人俱應(yīng)秉持誠(chéng)信原則
河北大學(xué)政法學(xué)院副教授 王海波
投保人購(gòu)買保險(xiǎn)，簽訂保險(xiǎn)合同是基于對(duì)保險(xiǎn)公司的信任，希望一旦被保險(xiǎn)人發(fā)生意外后能及時(shí)得到保險(xiǎn)救助，解危難于燃眉。然而本案中，保險(xiǎn)公司卻因?yàn)轳R某發(fā)生重大疾病，醫(yī)療費(fèi)昂貴而拒絕履行保險(xiǎn)合同，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)行業(yè)的信用形象。
“人無信不立，政無信不威，商無信不富”。誠(chéng)信原則是為人、處事、經(jīng)商、治國(guó)最基本的道德規(guī)范和法律規(guī)定。保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。誠(chéng)實(shí)信用就是要講誠(chéng)信與守信。它是社會(huì)公平正義觀念與具體民法規(guī)范之間的鏈接紐帶，它要求人們?cè)诿袷禄顒?dòng)中遵守信用、恪守諾言、誠(chéng)實(shí)不欺，不負(fù)對(duì)方的信賴，在不損害他人和社會(huì)利益的前提下追求自己的利益。誠(chéng)信原則是一切合同的內(nèi)在要求，任何企業(yè)都不例外。
誠(chéng)實(shí)守信也是交易當(dāng)事人為維持彼此信用關(guān)系而應(yīng)當(dāng)做到的商業(yè)道德，它是人們行為的最低標(biāo)準(zhǔn)。過去，我們對(duì)誠(chéng)信原則的適用偏向于投保人及被保險(xiǎn)人對(duì)既往病史等騙保行為的隱瞞，往往忽視了保險(xiǎn)公司誠(chéng)信原則的監(jiān)督和管理。在世界各國(guó)民事立法與司法實(shí)踐中，誠(chéng)信原則被作為民事活動(dòng)的基本原則而被廣泛采用。當(dāng)下疫情期間，生活壓力增大，許多群體的經(jīng)濟(jì)來源艱難，如再遇意外事件，將是對(duì)生活的打擊。保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)人，應(yīng)當(dāng)秉持誠(chéng)信原則，做好意外變故的承擔(dān)者，誠(chéng)信履行保險(xiǎn)義務(wù)，承擔(dān)起維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重大責(zé)任。
誠(chéng)實(shí)守信作為最基本的商業(yè)道德，只有按照此種商業(yè)道德行為處事，才能保證市場(chǎng)交易活動(dòng)能夠高效快捷，商業(yè)信用乃至社會(huì)信用交易秩序才能平穩(wěn)運(yùn)行。
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