山東省日照市人民政府

日照市人民政府關于印發(fā)日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知

日政發(fā)〔2010〕61號


各區(qū)縣人民政府，日照經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、山海天旅游度假區(qū)管委，市政府各部門，各高等院校，市屬各企事業(yè)單位，國家、省屬駐日照各單位：
《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。


日照市人民政府
二○一○年十二月二十一日

日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法


第一章 總 則

第一條　為進一步增強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金保障能力，不斷提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇，方便參保人員就醫(yī)，根據(jù)有關法律法規(guī)和國務院、省政府對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條　實行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，堅持醫(yī)療保險水平與我市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含農(nóng)民工）和大額醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全部納入市級統(tǒng)籌，在市級統(tǒng)籌的范圍內(nèi)，全市統(tǒng)一參保范圍和項目、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。
公務員醫(yī)療補助和離休人員、建國前老工人、1—6級革命傷殘軍人及傷殘警察醫(yī)療統(tǒng)籌辦法，由各區(qū)縣人民政府制定，在條件成熟時納入市級統(tǒng)籌。
第三條　建立責任分擔機制, 基金市級統(tǒng)籌，經(jīng)辦業(yè)務分級管理，充分調(diào)動各方面積極性。
區(qū)縣政府是實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的第一責任人。
市人力資源社會保障部門是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的主管部門，負責城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策制定和組織實施；各級人力資源社會保障部門及其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，按照市級統(tǒng)籌的要求，具體負責本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險工作。
財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計、物價、教育、監(jiān)察等部門，按照各自的職責范圍，配合做好本辦法的實施工作。
第四條　規(guī)范基金運行和監(jiān)督，確保基金使用安全、高效。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作納入當?shù)卣�府和人力資源社會保障部門兩級目標任務考核體系，實行定期或者不定期考核。

第二章　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

第五條　城鎮(zhèn)所有用人單位（包括城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織，以下簡稱“用人單位”），應當統(tǒng)一組織本單位符合參保條件的所有人員整體參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并繳費，不得以任何理由限制或者人為減少參保人員。用人單位與職工建立或者解除勞動（人事）關系的，應當在30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)療保險參保繳費或者停保手續(xù)。
本市行政區(qū)域內(nèi)符合法定就業(yè)年齡、未與用人單位建立勞動（人事）關系的各類城鎮(zhèn)從業(yè)人員（以下簡稱“靈活就業(yè)人員”），按靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法參保繳費。無能力足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
與城鎮(zhèn)用人單位建立穩(wěn)定勞動關系的農(nóng)民工，應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；其他在城鎮(zhèn)務工的農(nóng)民工，由用人單位統(tǒng)一組織參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，也可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第六條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。用人單位以本單位上年度工資總額為基數(shù)，按7%的比例繳費。職工個人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳費，由用人單位代扣代繳。
繳費基數(shù)不得低于上年度全省在崗職工平均工資60%，不高于300%。低于60%的，按60%繳納；超過300%的部分不計入繳費基數(shù)。達到規(guī)定繳費年限的退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
職工平均工資低于上年度全省在崗職工平均工資60%的困難企業(yè)（事業(yè)單位），以本單位全部職工繳費工資之和為基數(shù)，按5%的比例繳納，個人不繳費，實行單建統(tǒng)籌；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，以全省上年度在崗職工平均工資的5%繳納，在職人員單建統(tǒng)籌。
農(nóng)民工醫(yī)療保險費，由用人單位按全省上年度在崗職工平均工資的2%繳納，單建統(tǒng)籌。
根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和實際運行情況，經(jīng)市政府批準，用人單位和職工繳費率可以作相應調(diào)整。
第七條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)由用人單位按照國家規(guī)定的工資總額構成項目申報。
黨政機關單位按職務工資、級別工資、津貼補貼（工勤人員為崗位工資和技術等級工資、津貼補貼）申報；事業(yè)單位按崗位工資、薪級工資、績效工資、津貼補貼申報；企業(yè)、民辦非企業(yè)單位按實際發(fā)給本單位職工屬于工資性質的項目申報。
第八條　大額醫(yī)療救助金按全省上年度在崗職工平均工資0.25%標準（按月核算，四舍五入保留到元）籌集，由用人單位代扣，與基本醫(yī)療保險費同期繳納。
參加公務員醫(yī)療補助或者建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的，其職工和退休人員應當繳納的大額醫(yī)療救助金可以分別從公務員醫(yī)療補助或者企業(yè)補充醫(yī)療保險費中列支；參加農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的，大額醫(yī)療救助金由用人單位承擔；其他單位人員大額醫(yī)療救助金由個人承擔。
第九條　實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限制度。城鎮(zhèn)職工退休時，職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿30年、女滿25年的，自退休次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
達不到上述規(guī)定年限的，對不足年限（核算到月）辦理一次性補繳，在退休后12月內(nèi)補繳的，自退休次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，逾期補繳的，自繳費后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，年補繳標準為退休時上年度全省在崗職工平均工資的5%，補繳年限計算為實際繳費年限；或者隨在職人員按月繳費至規(guī)定年限，繳費基數(shù)為上年度全省在崗職工平均工資，繳費比例與在崗職工相同，繳費期間享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
第十條　參保人員經(jīng)所在地人力資源社會保障部門認可的2002年12月31日前的工齡或者養(yǎng)老保險繳費年限，計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限；參保人員實際繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的時間計算為職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。
在本市已參加農(nóng)民工醫(yī)療保險或者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，轉為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，參加農(nóng)民工醫(yī)療保險繳費年限及成年居民和大學生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費年限，按3折1的標準，折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限；或者按年將參加農(nóng)民工醫(yī)療保險或者城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險期間年繳費額與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險時上年度全省在崗職工平均工資5%的差額補繳后，按1折1的標準，折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。
第十一條　符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限規(guī)定且實際繳費年限滿10年的退休人員，實行醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇有條件與單位繳費脫鉤制度，單位欠費期間，醫(yī)療費統(tǒng)籌支付待遇繼續(xù)享受，個人賬戶待遇在單位補繳欠費后劃入。
實際繳費年限達不到10年的，按以下標準辦理一次性補繳：
（一） 2002年12月31日前退休的，補繳5年；
（二） 2003年1月1日至2007年12月31日期間退休的，補繳5年及本人自2003年1月起至本人退休月的未繳費年限；
（三） 2008年1月1日后退休的，補繳本人實際繳費年限距10年的差額年限。
補繳年限計算到月，年補繳標準為實際辦理補繳時上年度全省在崗職工平均工資的5%，自補繳之月起享受單位欠費期間統(tǒng)籌支付待遇。
第十二條　用人單位中斷繳費6個月、參保人員個人中斷繳費9個月內(nèi)的，欠繳的基本醫(yī)療保險費補繳后，補繳期間參保人員納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用可以按規(guī)定支付。中斷繳費超過上述期限后補繳的，補繳期間參保人員不享受統(tǒng)籌金支付待遇。
用人單位或者參保人員補繳基本醫(yī)療保險費，補繳時間超過12個月的，繳費基數(shù)不得低于實際辦理補繳時上年度全省在崗職工平均工資。
第十三條　已參保單位新增首次參保人員，自實際辦理繳費之月起6個月內(nèi)不享受統(tǒng)籌基金支付待遇，僅按規(guī)定享受個人賬戶待遇。從實際辦理繳費后連續(xù)繳費的第7個月起，按規(guī)定享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付待遇。
參加農(nóng)民工醫(yī)療保險或者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一年以上的人員，轉換參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自身份轉換當月起享受相應的醫(yī)療保險待遇。
統(tǒng)籌區(qū)域外轉入，醫(yī)療保險關系在規(guī)定時限內(nèi)辦理接續(xù)的，自參保之月起享受基本醫(yī)療保險待遇；超過規(guī)定時限接續(xù)的，從實際辦理接續(xù)繳費后連續(xù)繳費的第7個月起，按規(guī)定享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付待遇。
第十四條　參保人員的醫(yī)療保險待遇由個人賬戶和統(tǒng)籌待遇組成。實行單建統(tǒng)籌的人員無個人賬戶待遇。
第十五條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保人員建立醫(yī)療保險個人賬戶，統(tǒng)一制發(fā)社會保障卡。
個人賬戶資金只能用于支付本人的門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中個人自負部分。個人賬戶不足以支付時，由參保人員現(xiàn)金結算。
第十六條　醫(yī)療保險個人賬戶資金由以下部分組成：
（一）職工按本人繳費工資2%繳納的部分；
（二）用人單位繳納的部分按下列比例計入：在職職工以本人繳費工資為基數(shù)，45周歲及其以下的按1.5%的比例，45周歲以上的按2.2%的比例；退休人員以本人上年度最后一個月（新退休人員以退休后第一個月）養(yǎng)老金為基數(shù)，按5%的比例。
靈活就業(yè)人員退休時達到最低繳費年限的, 以本人上年度最后一個月（新退休人員以退休后第一個月）養(yǎng)老金為基數(shù)，按5%的比例計入。
第十七條　參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用和經(jīng)批準的特殊疾病門診醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇支付范圍的，分別由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療救助金、公務員醫(yī)療補助調(diào)劑金或者企業(yè)補充醫(yī)療保險共濟金支付。
第十八條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金支付實行年度最高限額制度。納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付年度最高限額為15萬元，大額醫(yī)療救助金最高限額為25萬元。
在全市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支前，暫不具備條件的區(qū)縣，可以自行制定相應的醫(yī)療保險基金支付年度最高限額，報市人力資源社會保障部門批準后實施。
第十九條　參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的住院和特殊疾病門診醫(yī)療費用，納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。住院醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)院的不同等級確定相應的起付標準，一、二、三級醫(yī)院的起付標準：在職人員300元、500元、700元，退休人員200元、300元、400元；在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，第2次住院起付標準比首次住院遞減100元，第3次住院起取消起付標準；特殊疾病門診醫(yī)療費起付標準，在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)在職人員和退休人員統(tǒng)一為700元。
符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，起付標準以上至10000元部分，在職人員個人負擔比例為15%，超過10000元至年度最高支付限額內(nèi)部分，個人負擔比例為10%；退休人員個人負擔比例為在職職工的一半，最高支付限額與在職職工相同。
參加農(nóng)民工醫(yī)療保險的人員，自連續(xù)繳費時間滿2個月起，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療救助基金支付50%，連續(xù)繳費時間每增加一年，支付比例增加10%，最高不超過80%；起付標準與年度最高支付限額和城鎮(zhèn)職工相同。
第二十條　符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至大額醫(yī)療救助基金年度最高支付限額部分，由大額醫(yī)療救助基金支付90%。
第二十一條　根據(jù)統(tǒng)籌基金結余情況和全市職工平均工資變動情況，需對起付標準、年度最高支付限額和支付比例進行調(diào)整的，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門確定。
第二十二條　有條件的用人單位可以建立補充醫(yī)療保險，為本單位參保人員提供適當醫(yī)療補助。
補充醫(yī)療保險方案應當經(jīng)企業(yè)職工代表大會審議通過，報同級人力資源社會保障部門備案。
補充醫(yī)療保險費在工資總額5%以內(nèi)的部分，在計算應納稅所得額時扣除。

第三章　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

第二十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍、籌資和繳費標準、醫(yī)療待遇繼續(xù)執(zhí)行《日照市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（市政府令第50號）、《日照市人民政府辦公室關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍有關問題的通知》（日政辦發(fā)〔2009〕10號）、《日照市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》（日勞社〔2008〕60號）及其相關補充規(guī)定。
第二十四條　自2011年起，在校中小學生（包括在托兒童）與大學生參保繳費時間、醫(yī)療待遇享受時間一致。
第二十五條　實施城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌前，參保居民保留門診個人帳戶，實行定額管理，用于支付個人門診費用。
在校學生（在托兒童）的門診個人帳戶資金，可以由所在學校醫(yī)療機構或者經(jīng)學校委托的醫(yī)療機構統(tǒng)一管理，用于解決學生門診醫(yī)療費用。

第四章　醫(yī)療保險基金管理

第二十六條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療救助基金，根據(jù)本辦法規(guī)定，納入各級財政單獨建立的社會保險基金專戶,實行收支兩條線管理，專款專用。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶、大額醫(yī)療救助基金，分別核算，不得互相擠占。
第二十七條　在醫(yī)療保險基金未實行全市統(tǒng)收統(tǒng)支前，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行“市級統(tǒng)籌、分級管理、計劃控制、適量調(diào)劑”的管理辦法，根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，每年由市人力資源社會保障部門會同財政部門分解下達醫(yī)療保險基金征繳任務和支出計劃。
第二十八條　建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金市級調(diào)劑金制度。市直及各區(qū)縣每年按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金征繳計劃的5%，于每年9月30日前上解調(diào)劑金，存入市級醫(yī)療保險財政專戶，用于調(diào)劑彌補各級醫(yī)療保險基金收支缺口，調(diào)劑金累計結余總量超過當期統(tǒng)籌基金收入的20%時暫停提取。
市直及各區(qū)縣實施市級統(tǒng)籌前累計結余的醫(yī)療保險基金及實施市級統(tǒng)籌后每年產(chǎn)生的結余，都屬市級統(tǒng)籌累計結余，經(jīng)審計確認后，留存市、區(qū)縣醫(yī)療保險基金財政專戶，用于彌補各級基金收支缺口。
第二十九條　按照權責清晰、有利于調(diào)動各方面積極性的原則，合理使用城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金市級調(diào)劑金及累計結余。當期出現(xiàn)收不抵支時，按以下規(guī)定辦理：
（一）完成基金征繳任務且超出支出計劃的，由市級調(diào)劑金與累計結余基金按2:8的比例承擔，累計結余基金不足的，不足部分由市級調(diào)劑金與當?shù)刎斦��?:4的比例承擔；
（二）未完成基金征繳任務且未超出支出計劃的，由當?shù)刎斦�與累計基金結余按3:7的比例承擔，累計結余基金不足的，不足部分由市級調(diào)劑金與當?shù)刎斦��?:5的比例承擔；
（三）未完成基金征繳任務且超出支出計劃的，由當?shù)刎斦�與累計基金結余按3:7的比例承擔，累計基金結余不足的，不足部分由市級調(diào)劑金與當?shù)刎斦��?:6的比例承擔。
第三十條　各級醫(yī)療保險基金收支出現(xiàn)缺口需動用累計結余基金或者申請市級調(diào)劑金的，區(qū)縣由本級人力資源社會保障部門會同同級財政部門提出書面申請，市直由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出書面申請，經(jīng)市人力資源社會保障部門會同市財政部門批準后，由市級財政專戶通過國庫集中支付予以撥付。

第五章　醫(yī)療服務管理

第三十一條　市人力資源社會保障部門會同有關部門，依據(jù)國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及國家基本藥物制度的規(guī)定，確定本市的實施標準和辦法，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一執(zhí)行。
第三十二條　建立全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱“定點單位”）統(tǒng)一監(jiān)管機制，推行信用等級制度、定崗醫(yī)師制度，并引入準入、退出競爭機制。
本著有利于落實各級權責的原則，合理劃分市、區(qū)縣管理權限，方便參保人員在市內(nèi)定點單位就醫(yī)購藥。
市人力資源社會保障部門負責全市定點單位審批、管理、監(jiān)督及考核，各區(qū)縣人力資源社會保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)定點單位的初步考察和組織上報，負責對本行政區(qū)域內(nèi)的定點單位進行檢查、監(jiān)督和日常管理，會同有關部門檢查定點單位的收費情況及服務質量。
第三十三條　建立全市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點單位統(tǒng)一醫(yī)療服務行為監(jiān)管、統(tǒng)一醫(yī)療費用審核結算機制。
對參保人員在定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用實行限額、單病種、按項目付費等多種模式相結合的復合式結算辦法；市直及區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構原則上負責與本行政區(qū)域內(nèi)定點單位的結算。
第三十四條　參保人員持基本醫(yī)療保險證或者社會保障卡可以自由選擇市內(nèi)定點單位就醫(yī)購藥。在市內(nèi)定點單位就醫(yī)，不再辦理轉診轉院手續(xù)，不增加個人負擔比例。
特殊疾病門診醫(yī)療管理實行全市統(tǒng)一病種范圍、統(tǒng)一申報鑒定流程和標準、統(tǒng)一結算管理辦法。
第三十五條　參保人員因病情確需轉往市外住院治療的，應當提出市外轉診轉院申請，經(jīng)當?shù)刈罡呒墑e的醫(yī)療機構確認，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批。病情危急的，可以由定點醫(yī)療機構開具轉診轉院證明，先行轉診轉院，并自轉院之日起3個工作日內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構補辦審批手續(xù)。
轉診轉院的參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌的部分，轉往市外協(xié)議醫(yī)院的個人先自付10%，剩余部分與市內(nèi)三級醫(yī)院住院相同；轉往市外非協(xié)議醫(yī)院的個人先自負20%，剩余部分與市內(nèi)三級醫(yī)院住院相同。
特殊疾病門診患者因病情確需轉市外治療的，審批手續(xù)和醫(yī)療費支付標準按前款規(guī)定執(zhí)行。
參保人員在市外發(fā)生急診住院的，應當在住院后3個工作日內(nèi)通知所在單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案，經(jīng)核實情況屬實的，其住院醫(yī)療費納入統(tǒng)籌的部分，個人先自付30%，剩余部分與市內(nèi)三級醫(yī)院住院相同。
不按規(guī)定辦理轉診轉院或者急診備案手續(xù)的，其發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。
第三十六條　進一步完善基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實行全市統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)管理。參保人員在市內(nèi)定點單位住院或者特殊疾病門診治療的，醫(yī)療終結后定點單位即時結算應當由個人負擔的部分；定點單位墊支的屬于統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費和特殊疾病門診醫(yī)療費，由定點單位每月與指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。
第三十七條　定點單位應當建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，對參保患者超出基本醫(yī)療保險范圍外的費用總量控制，實行自費項目提前告知制度，及時向參保患者提供醫(yī)療費用每日清單。
第三十八條　成立市醫(yī)療保險醫(yī)療專家組，成員從市內(nèi)二級以上醫(yī)院和專科醫(yī)院的臨床、藥學、護理等方面的專家中選取；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在日常費用審核或者監(jiān)督檢查中，遇有關醫(yī)療合理性等問題難以界定時，提交專家組進行審核認定。具體辦法由市人力資源社會保障部門會同市衛(wèi)生部門制定。

第六章　監(jiān)督與獎懲

第三十九條　用人單位應當依法辦理醫(yī)療保險登記，并按法律法規(guī)和本辦法規(guī)定按時足額繳納醫(yī)療保險費。由于用人單位不按規(guī)定及時辦理參保繳費手續(xù)，造成轉入或者新參保人員醫(yī)療費不能結算的，由用人單位承擔；用人單位不按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費，其參保職工和退休人員的醫(yī)療費用，由用人單位承擔。
第四十條　參保人員有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停其一年的醫(yī)療保險待遇，建議用人單位給予行政處分；騙取基本醫(yī)療保險待遇的，由人力資源社會保障部門依照《山東省社會保險稽查辦法》等社會保險法律、法規(guī)進行處理；構成犯罪的，移交司法部門處理。
（一）將本人基本醫(yī)療保險證、社會保障卡轉借他人就診的；
（二）采取欺騙、虛構事實、偽造證明（單據(jù)）等手段騙取醫(yī)療保險待遇的，開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領醫(yī)療保險基金的；
（三）利用醫(yī)療保險基金在定點單位開出藥品進行非法倒賣的；
（四）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。
第四十一條　定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一的，責令限期改正，追回經(jīng)濟損失，情節(jié)嚴重的取消定點資格；對負有直接責任的醫(yī)師取消定崗醫(yī)師資格，三年內(nèi)不得晉級晉職；構成犯罪的，移交司法部門處理：
（一）將非參保對象醫(yī)療費列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（二）將非基本醫(yī)療保險項目支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結算費用的；
（三）違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開藥，搭車開藥，串換藥品的；
（四）違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準，增加收費項目，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的；
（五）不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不堅持出入院標準，重復做大型設備檢查的；采用病人掛名住院或者病人住進特需病房，并將費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（六）未經(jīng)參保患者同意，使用基本醫(yī)療保險范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險范圍外診療項目和服務設施的；
（七）對外承包科室的；
（八）偽造醫(yī)療文書騙取基本醫(yī)療保險基金的；
（九）違反基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的其他行為。
第四十二條　定點零售藥店及其工作人員違反基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的，責令限期改正，追回經(jīng)濟損失，情節(jié)嚴重的取消定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的；
（二）將生活用品等非藥品納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（三）不執(zhí)行藥品價格有關規(guī)定的；
（四）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
第四十三條　建立舉報獎勵制度，獎勵所需專項資金由同級財政負擔。鼓勵社會各界對定點單位違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定、侵害參保人員合法權益的行為進行舉報，舉報受理機關應當為舉報人保密。
舉報案件經(jīng)查證屬實的，涉及基本醫(yī)療保險基金的，按依法追回違規(guī)金額的10%對舉報人給予獎勵，最高不超過20000元；不涉及基本醫(yī)療保險基金的，按不超過500元的標準對舉報人給予獎勵。
第四十四條　監(jiān)察、審計部門應當依法實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金審計，監(jiān)督城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金安全運行，并對違規(guī)行為進行查處。

第七章　附　　則

第四十五條　本辦法自發(fā)布之日起施行。其他未盡事宜，按《日照市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》（日政發(fā)〔2000〕64號）等有關規(guī)定執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。