中國保險監(jiān)督管理委員會

關(guān)于印發(fā)《中國保監(jiān)會關(guān)于加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務質(zhì)量的意見》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2012〕5號


各保監(jiān)局、各財產(chǎn)保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會：
　　為深入貫徹落實全國保險監(jiān)管工作會議精神，按照“抓服務、嚴監(jiān)管、防風險、促發(fā)展”的監(jiān)管思路，切實保護投保人和被保險人合法權(quán)益，促進財產(chǎn)保險業(yè)提高理賠服務質(zhì)量，實現(xiàn)行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，保監(jiān)會研究制定了《中國保監(jiān)會關(guān)于加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務質(zhì)量的意見》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請各單位認真貫徹落實，并按照有關(guān)要求，形成各自工作方案，于2012年3月底前上報保監(jiān)會。
　　本通知自下發(fā)之日起實施。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中國保險監(jiān)督管理委員會
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　二○一二年一月十七日



中國保監(jiān)會關(guān)于加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務質(zhì)量的意見

　　近年來，保險監(jiān)管部門不斷加大監(jiān)管力度，規(guī)范市場秩序，保護被保險人利益，取得了較好成效。同時，財產(chǎn)保險行業(yè)理賠服務創(chuàng)新力度也不斷加大，服務能力和服務水平持續(xù)提高，在服務社會經(jīng)濟發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用。但是，當前在財產(chǎn)保險理賠服務中還存在許多不容忽視的問題，社會廣泛關(guān)注的理賠服務質(zhì)量不高等問題沒有得到根本性解決，不但嚴重損害了投保人和被保險人的合法權(quán)益，破壞了保險業(yè)的社會形象，而且已成為制約財產(chǎn)保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。
　　為深入貫徹落實科學發(fā)展觀，按照全國保險監(jiān)管工作會議關(guān)于“抓服務、嚴監(jiān)管、防風險、促發(fā)展”的總體要求強化和改進保險監(jiān)管，著力促進財產(chǎn)險業(yè)提升服務質(zhì)量和水平，著力改善社會形象，著力營造良好的發(fā)展環(huán)境，切實采取有效措施，提高理賠服務質(zhì)量和水平，促進保險業(yè)又好又快發(fā)展，現(xiàn)提出如下意見：
　　一、高度重視加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務質(zhì)量的重要意義
　　理賠服務是保險服務的重要組成部分，為投保人和被保險人及時、準確、科學、合理地提供保險理賠服務是保險業(yè)存在的價值也是基本職責。理賠服務質(zhì)量是衡量保險業(yè)發(fā)展水平、體現(xiàn)保險業(yè)現(xiàn)實價值的重要標志，也是保險監(jiān)管工作的重要職責之一。加強和改進理賠服務質(zhì)量，解決同社會公眾關(guān)系最緊密、感受最直接、利益最明顯的理賠服務質(zhì)量不高等問題，是貫徹落實科學發(fā)展觀、轉(zhuǎn)變發(fā)展方式、改善行業(yè)形象和切實保護消費者合法權(quán)益的迫切需要，是促進社會和諧、創(chuàng)建行業(yè)誠信文化和服務文化的有效途徑，也是保持財產(chǎn)保險業(yè)持續(xù)、快速、健康、穩(wěn)定發(fā)展的內(nèi)在要求和必由之路。
　　當前財產(chǎn)保險理賠服務已難以適應財產(chǎn)保險業(yè)快速發(fā)展的新要求，難以滿足社會各界的需要。財產(chǎn)保險行業(yè)長期以來形成的“搶市場、比速度、爭規(guī)模；淡服務、輕理賠、弱管理”的經(jīng)營理念嚴重制約了理賠服務質(zhì)量和水平的提高，特別是在車險領(lǐng)域，理賠服務質(zhì)量不高問題十分突出，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
　　一是理賠服務意識不強，社會滿意度不高。一些財產(chǎn)保險公司長期形成的經(jīng)營理念導致一味追求速度規(guī)模、市場份額，忽視了經(jīng)營效益、理賠服務，淡化了對投保人和被保險人應盡的社會責任。銷售行為不規(guī)范，條款解釋說明不到位，甚至還存在銷售誤導等行為；采取不合理的理賠管控，理賠手續(xù)繁瑣、服務態(tài)度欠妥、故意刁難投保人的情況時有發(fā)生，導致拖賠惜賠、無理拒賠等行為。個別公司在出現(xiàn)理賠爭議時，不重視通過加強調(diào)解來解決，而是簡單推向法院訴訟程序。
　　二是理賠管理不到位，服務體系不健全。長期以來，理賠管理和服務體系建設(shè)存在的問題，導致理賠基礎(chǔ)制度不完善、服務體系不健全、資源配置嚴重不足，理賠管理流程不規(guī)范、服務標準執(zhí)行不力、控制機制漏洞較大、監(jiān)督考核缺失、信息化手段落后等。突出表現(xiàn)在，報案電話接通率低，理賠查勘不及時，立案結(jié)案不及時，賠款支付較慢，索賠單證不統(tǒng)一、不規(guī)范，理賠處理隨意性大，服務承諾無法完全兌現(xiàn)，理賠隊伍力量不足、專業(yè)能力不強。這些問題導致公司難以對理賠運營管理及服務質(zhì)量和效率形成有效的監(jiān)督；難以有效監(jiān)控理賠案件處理的及時性和合理性；難以防范理賠環(huán)節(jié)的“跑冒滴漏”，假賠案或體外循環(huán)問題時有發(fā)生；難以重視被保險人對服務的滿意度和投訴率。
　　三是理賠服務不規(guī)范，評價標準不透明。行業(yè)缺乏統(tǒng)一的理賠流程，缺乏規(guī)范、透明的理賠定損標準，缺乏與其他相關(guān)行業(yè)的溝通與協(xié)調(diào)，造成定損價格偏差大、隨意性大；沒有統(tǒng)一的索賠單證標準化要求，加之個別公司甚至內(nèi)部流程和要求不統(tǒng)一，使理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)無法統(tǒng)一管控，難以優(yōu)化流程以提升理賠工作效率。這一狀況也造成對各公司理賠服務難以進行橫向比較，缺乏評價標準和社會監(jiān)督。
　　四是理賠服務的考核機制不完善，監(jiān)督機制不到位。由于一些財產(chǎn)保險公司沒有建立起科學、有效的理賠服務考核和監(jiān)督機制，或者是有章不循、執(zhí)行不力；行業(yè)也缺少服務評價機制、公開機制和監(jiān)督機制；同時監(jiān)管方面也未建立起行之有效的監(jiān)管制度，對理賠服務質(zhì)量的監(jiān)管力度不夠，對一些損害投保人、被保險人利益的違法違規(guī)行為查處不到位。
　　上述問題嚴重損害了被保險人的合法利益，破壞了行業(yè)的信譽和形象。為此，各保監(jiān)局、各財產(chǎn)保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會應予以高度重視，必須從貫徹落實科學發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會戰(zhàn)略的高度，把加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務質(zhì)量作為一項重大而長期的戰(zhàn)略任務抓緊抓好；要進一步提高認識，統(tǒng)一思想，轉(zhuǎn)變觀念，拓寬思路，著力解決理賠服務中存在的問題，加快把財產(chǎn)保險理賠服務質(zhì)量提高到一個新的水平，推動行業(yè)走上科學發(fā)展的軌道，促進財產(chǎn)保險業(yè)又好又快發(fā)展。
　　二、加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務質(zhì)量的指導思想、基本原則和主要目標
　　（一）指導思想
　　當前和今后一個時期，加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務質(zhì)量的指導思想是：以深入貫徹落實科學發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會為指導，以保護保險消費者利益為出發(fā)點和落腳點，以制度化、標準化、信息化和透明化為主要手段，以突出解決車險、農(nóng)險理賠服務質(zhì)量不高問題為重點，積極創(chuàng)建行業(yè)誠信文化和責任文化，強化服務意識，創(chuàng)新工作機制，完善理賠管理，改進服務質(zhì)量，著力提高社會滿意度，改善社會形象，促進財產(chǎn)保險業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
　　（二）基本原則
　　堅持保護投保人和被保險人利益的原則。要將投保人和被保險人的滿意度作為衡量工作成效的根本標準，努力維護好、實現(xiàn)好投保人和被保險人的合法利益，努力構(gòu)建和諧共融的局面。
　　堅持標本兼治，重在治本的原則。既要通過各種行之有效的手段治理當前社會關(guān)注的主要問題，又要通過建立健全理賠服務制度和創(chuàng)新工作方法，構(gòu)建提高理賠服務質(zhì)量的長效機制。
　　堅持多管齊下，內(nèi)外并舉的原則。要發(fā)揮政府監(jiān)管、公司管控、行業(yè)自律和社會監(jiān)督等多方力量，既要集中治理行業(yè)內(nèi)部理賠管理中存在的問題，又要積極為行業(yè)提高理賠服務水平創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。
　　堅持公開透明，社會參與的原則。要調(diào)動社會各方面積極性，充分發(fā)揮新聞媒體、社會公眾和被保險人自身對理賠服務質(zhì)量改善的監(jiān)督作用。
　　（三）主要目標
　　要力爭用2至3年時間使行業(yè)理賠服務水平明顯提高，社會形象顯著改善，公眾滿意度明顯提升。
　　1.增強服務意識，提高服務質(zhì)量。力爭在2012年底前，財產(chǎn)保險公司理賠服務基礎(chǔ)建設(shè)和資源配置明顯加強，理賠服務意識明顯增強，服務規(guī)范化和便捷程度明顯提升，服務創(chuàng)新取得新成效，保險消費者對財產(chǎn)保險公司理賠服務投訴明顯減少。
　　2.建立健全制度，提高服務能力。到2013年，財產(chǎn)保險公司理賠管理和服務體系進一步健全完善，以信息化、透明化為基礎(chǔ)的行業(yè)理賠服務評價機制、公開機制和監(jiān)督機制健全完善，行業(yè)規(guī)范、統(tǒng)一的理賠服務制度、服務流程和服務標準逐步形成，理賠服務人員素質(zhì)明顯提升，對理賠服務質(zhì)量的監(jiān)管力度不斷加強。
　　3.創(chuàng)建行業(yè)文化，提高公眾滿意度。到2014年，創(chuàng)建以被保險人服務滿意度作為核心價值取向的行業(yè)誠信文化和責任文化，社會公眾對保險的認可度和滿意度顯著提高。
　　三、加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務質(zhì)量的工作措施
　　加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務質(zhì)量，應著眼于從加強行業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)入手，通過采取制度化約束、標準化規(guī)范、信息化控制及透明化監(jiān)督，逐步構(gòu)建企業(yè)主導、行業(yè)支持、市場引導、政府監(jiān)督、社會參與相結(jié)合的理賠服務管理和監(jiān)督體系，促進行業(yè)不斷加強服務能力建設(shè)，完善理賠服務功能，優(yōu)化理賠服務環(huán)境，提高理賠服務質(zhì)量和效率。
　　（一）加強制度化建設(shè)，形成有效的理賠流程管控
　　一是保險監(jiān)管部門要健全監(jiān)管制度，對財產(chǎn)保險公司理賠管理和服務體系建設(shè)進行必要的規(guī)范和約束；將財產(chǎn)保險公司理賠服務基礎(chǔ)建設(shè)和及時有效滿足理賠服務需要等情況作為機構(gòu)準入時的重點考慮因素，作為商業(yè)車險、交強險和農(nóng)業(yè)保險等險種的重要經(jīng)營資格條件。研究建立科學反映財產(chǎn)保險公司理賠服務質(zhì)量、效率及客戶滿意度監(jiān)管指標體系，督促財產(chǎn)保險公司健全內(nèi)部考核監(jiān)督體系，將投訴率、客戶滿意度納入服務考核體系中，把消費者對保險的認可度、滿意度作為衡量服務水平和質(zhì)量的重要標準。加大對信訪投訴處理的監(jiān)督，加強舉報投訴統(tǒng)計分析，認真解決社會反映集中的突出問題，主動查找深層次原因，積極完善相關(guān)制度。
　　二是各財產(chǎn)保險公司要進一步完善理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運行保障等制度和流程，加大理賠基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強理賠人員隊伍培養(yǎng)，提高理賠人員專業(yè)水平；嚴格理賠權(quán)限管理，加強接報案統(tǒng)一集中管理；強化理賠回訪和抽樣復核制度，提高案件處理效率，嚴防人為操控導致的拖賠惜賠、無理拒賠。
　　三是中國保險行業(yè)協(xié)會和各地保險行業(yè)協(xié)會要因地制宜，建立健全各項理賠自律性管理制度；要積極探索理賠糾紛爭議處理機制；要深入開展調(diào)查研究，積極參與行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)和政策措施的研究、制定。
　　（二）推進標準化建設(shè)，切實提升理賠服務效率和水平
　　一是各財產(chǎn)保險公司要改進理賠程序，完善理賠各環(huán)節(jié)標準化建設(shè)，優(yōu)化理賠流程，簡化理賠手續(xù)，推行服務承諾、服務公約和服務規(guī)范，提升服務效率。要切實完善落實好交強險互碰自賠和交通事故快速理賠處理機制等。
　　二是中國保險行業(yè)協(xié)會和各地保險行業(yè)協(xié)會要研究建立行業(yè)服務質(zhì)量標準和認證制度。重點是：在車險方面，要推行車險索賠單證標準、車險理賠服務時限標準、事故車維修配件和工時系數(shù)標準、事故車修理廠統(tǒng)一認證制度、修理質(zhì)量后臺控制標準、查勘定損人員職業(yè)認證和資格管理制度等。在農(nóng)業(yè)保險方面，要規(guī)范對采取集中投保農(nóng)險的抽樣測產(chǎn)的方式方法、理賠公示的流程，統(tǒng)一理賠款的支付方式、農(nóng)業(yè)專家參與理賠的工作方式等。
　　三是保險監(jiān)管部門要督促公司加強理賠管理和服務能力建設(shè)，不斷提高理賠服務標準化、規(guī)范化水平；督促行業(yè)協(xié)會加強行業(yè)服務標準、自律規(guī)范和協(xié)作機制建設(shè)，為財產(chǎn)保險業(yè)不斷完善服務功能、提高服務水平提供必要的支持；督促行業(yè)協(xié)會加強專業(yè)人才、技術(shù)、管理、法規(guī)等培訓，提高行業(yè)理賠服務能力。
　　（三）加大信息化建設(shè)，有效增強理賠服務能力
　　一是各財產(chǎn)保險公司要加大信息系統(tǒng)建設(shè)力度，對接報案、立案、結(jié)案及其它關(guān)鍵環(huán)節(jié)要實行總公司或區(qū)域化集中管理和監(jiān)督，實現(xiàn)對理賠全流程的有效管控；加強理賠數(shù)據(jù)積累，為提高理賠服務效率、防范理賠環(huán)節(jié)風險提供技術(shù)基礎(chǔ)。在農(nóng)業(yè)保險理賠中，要積極探索推進無人機航拍或衛(wèi)星遙感圖片與人工手持GPS查勘相結(jié)合的查勘模式，不斷提高農(nóng)業(yè)保險查勘的質(zhì)量和效率。
　　二是中國保險行業(yè)協(xié)會和各地保險行業(yè)協(xié)會要加快推進行業(yè)信息化建設(shè)工作，要加強行業(yè)信息收集、發(fā)布。在車險方面，要進一步完善車險信息平臺功能，對各公司理賠全流程管理情況實現(xiàn)有效監(jiān)督和制約，同時逐步完善理賠風險提示、理賠服務效率評價等功能；建立行業(yè)車型數(shù)據(jù)庫及系數(shù)，提高車險在汽車產(chǎn)業(yè)鏈中的地位。在農(nóng)業(yè)保險方面，要推進農(nóng)業(yè)保險理賠數(shù)據(jù)分災因統(tǒng)計分析工作，為行業(yè)科學定價和防范風險奠定有效基礎(chǔ)；探索農(nóng)業(yè)保險分災因理賠數(shù)據(jù)與相關(guān)部門的共享機制等。
　　（四）健全透明化建設(shè)，有效發(fā)揮社會各界對理賠服務的監(jiān)督作用
　　一是各財產(chǎn)保險公司要采取多種形式，及時把理賠服務的標準、程序、時限以及消費者普遍關(guān)心的熱點、焦點、難點問題的處理過程、處理結(jié)果對外公開，增強理賠服務的透明度和公信力。
　　二是中國保險行業(yè)協(xié)會和各地保險行業(yè)協(xié)會要加大推進理賠服務規(guī)范和承諾宣傳力度，讓消費者看得懂、聽得明，形成正確的輿論導向和良好輿論氛圍；建立投保、理賠告知制度，對投保人或被保險人投保及索賠時財產(chǎn)保險公司應明確告知的內(nèi)容，如處理流程、責任免除、享受權(quán)益、爭議處理等作出統(tǒng)一規(guī)范，實現(xiàn)投保人明白買保險、便捷享服務；研究建立行業(yè)理賠服務質(zhì)量評價體系，統(tǒng)一評價指標，規(guī)范評價口徑和標準，探索建立理賠服務質(zhì)量評價和信息披露的長效機制。
　　三是保險監(jiān)管部門要繼續(xù)深入推進承保理賠信息客戶自主查詢制度，使查詢更方便快捷，信息更準確及時，更有利于消費者監(jiān)督；對問題比較突出、落實不力的公司，重點開展檢查。要加強對財產(chǎn)保險公司理賠服務質(zhì)量、效率及投訴、服務測評等情況的監(jiān)測和總結(jié)，及時向重點公司的董事會和監(jiān)事會進行通報，強化公司法人約束。對消費者反映強烈的惡意拖賠惜賠、無理拒賠的公司，依法加大查處力度，并將處罰情況定期向社會公布。同時加強對行業(yè)及各地區(qū)理賠服務質(zhì)量評價和信息披露工作的指導和監(jiān)督，通過加大信息披露力度，引導消費者理性選擇保險機構(gòu)。
　　四、加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務質(zhì)量的工作機制
　　保險業(yè)落實科學發(fā)展觀就是要轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，堅持把服務經(jīng)濟社會發(fā)展、保障民生和維護保險消費者利益作為保險工作的出發(fā)點和落腳點。保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會和財產(chǎn)保險公司必須把群眾反映強烈的行業(yè)理賠服務不誠信和理賠服務質(zhì)量不高等作為重點問題，堅持群策群力、齊抓共管，進行綜合治理。
　　（一）加強組織領(lǐng)導
　　保監(jiān)會和各保監(jiān)局要加強對相關(guān)工作的指導和監(jiān)督，不斷創(chuàng)新監(jiān)管思路和方法，切實加強對消費者合法權(quán)益的保護，加大對損害消費者利益行為的查處力度。中國保險行業(yè)協(xié)會和各地保險行業(yè)協(xié)會要發(fā)揮牽頭作用，加強組織協(xié)調(diào)，強化多方面的行業(yè)溝通和協(xié)作，支持和促進各公司有效改善理賠服務質(zhì)量，并建立必要的督辦和警示制度。各財產(chǎn)保險公司要高度重視，建立由主要負責人負總責、相關(guān)責任部門負責的工作機制，加強對理賠管理和服務工作的領(lǐng)導，制定并落實責任追究制度。
　　（二）完善規(guī)章制度
　　保監(jiān)會將抓緊研究出臺加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務質(zhì)量工作的相關(guān)配套制度，制定切實可行的工作方案。各財產(chǎn)保險公司要按照通知要求，查找理賠服務中存在的不足，明確重點，制定具體的措施。
　　（三）加強能力建設(shè)
　　各財產(chǎn)保險公司要充分發(fā)揮現(xiàn)有理賠服務資源的作用，加大理賠基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善理賠管理系統(tǒng)，加強理賠人員的隊伍建設(shè)，合理配備相關(guān)人員，建立健全統(tǒng)一的涵蓋理賠各個環(huán)節(jié)的服務制度和標準，不斷改善服務質(zhì)量。
　　（四）加強宣傳引導
　　加強輿論引導，加大對優(yōu)化理賠服務舉措的宣傳力度，及時總結(jié)推廣各地區(qū)、各公司的先進經(jīng)驗和做法，對取得突出成績的先進集體和個人予以表彰；大力倡導行業(yè)誠信文化和責任文化建設(shè)，為切實改善行業(yè)的社會形象，提高行業(yè)理賠服務質(zhì)量營造良好的社會輿論氛圍。