中國保險監督管理委員會

關于印發《機動車輛保險理賠管理指引》的通知

保監發〔2012〕15號


各保監局、各財產保險公司、中國保險行業協會:

　　為貫徹落實全國保險監管工作會關于“抓服務、嚴監管、防風險、促發展”的總體要求和《中國保監會關于加強和改進財產保險理賠服務質量的意見》（保監發〔2012〕5號，以下簡稱《意見》）的原則精神，規范財產保險公司車險經營行為，切實保護保險消費者的合法權益，我會制定了《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》），現印發你們，并就有關事項通知如下：

　　一、保險公司應高度重視車險理賠管理工作，強化基礎管理，提升理賠服務能力

　　（一）加強車險理賠管理制度建設，加大理賠資源配置力度，夯實理賠服務基礎。

　　1.公司應建立完整統一的車險理賠組織管理、賠案管理、數據管理、運行保障等制度，加強理賠運行管理、資源配置、流程管控、服務標準及服務體系建設。

　　2.公司應根據理賠管理、客戶服務和業務發展需要，制定理賠資源配置方案及理賠服務方案，明確理賠資源和其他業務資源配比，確保理賠資源配備充足。不能滿足上述要求的，應暫緩業務發展速度，控制業務規模。鼓勵中小公司創新服務模式。

　　3.公司應制定覆蓋車險理賠全流程的管理制度和操作規范。按照精簡高效的原則，對接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損等各環節的工作流程和操作辦法進行統一規范，逐步實現理賠管理和客戶服務規范化和標準化。

　　（二）加強信息化建設，充分運用信息化手段實現車險理賠集中統一管理。

　　1.公司應按照車險理賠集中統一管理原則，實現全國或區域接報案集中，以及對核損、核價、醫療審核、核賠等理賠流程關鍵環節的總公司集中管控。

　　2.公司理賠信息系統數據庫應建立在總公司。總公司不得授予省級分公司程序修改權和數據修改權。所有程序及數據的修改應保存審批及操作記錄，以確保數據真實、準確、規范。

　　3.公司理賠信息系統應與接報案系統、承保系統、再保險系統、財務系統數據實現集成管理、無縫對接，并實現對理賠全流程運行的管控。

　　（三）建立科學合理的理賠考核監督機制，加強對理賠服務質量考核。

　　1.公司應加強對理賠管理和客戶服務的監督管理，加強對理賠案件處理的監督考核，嚴防人為操控導致的拖賠惜賠、無理拒賠。

　　2.公司應健全完善科學有效的理賠管理和客戶服務考核監督體系，將理賠服務客戶滿意度納入考核體系中。不得單純考核賠付率、變相壓低賠償金額而影響理賠服務質量、損害消費者合法權益。

　　3.公司應建立客戶回訪制度、信訪投訴處理機制及爭議調處機制，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監督。對理賠中出現的爭議要注重通過調解來解決。

　　4.公司應定期或不定期開展理賠質量現場或非現場專項檢查，包括對各級機構理賠服務的規范性、理賠服務效率、理賠關鍵舉措、賠案質量、特殊案件處理、理賠費用列支等進行專項檢查或評估。

　　（四）提高服務質量和水平，強化服務創新意識，提升社會滿意度。

　　1.公司應建立統一的理賠流程，明確理賠時效和理賠服務標準，并通過網絡等多種形式向社會公開承諾。要不斷提升理賠服務水平，通過必要的手段和機制保證理賠服務承諾落到實處。要創新服務形式，采取上門收取單證、提供救援車輛等方式加強服務，并通過客戶服務回訪、客戶滿意度調查等多種方式對理賠服務質量進行監督檢查。

　　2.公司應確保客戶自由選擇維修單位的權利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。要監督維修單位使用經有關部門認證企業生產、符合原廠技術規范和配件性能標準、質量合格的配件進行維修，協助客戶跟蹤維修質量與進度。

　　3.公司應建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”的原則，建立信息管理系統和網絡，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，確保全國理賠服務標準規范統一。

　　4.公司在加強理賠管理防范騙賠的同時，應落實理賠服務承諾，不得以打擊車險騙賠等為由，降低車險理賠服務質量。

　　二、保險行業協會要統籌協調，提升行業理賠服務水平

　　（一）中國保險行業協會要進一步細化行業車險理賠規范，積極探索理賠糾紛爭議調處機制，通過自律公約、制定行業理賠服務和客戶服務標準等形式提升行業車險理賠服務質量和水平。

　　（二）中國保險行業協會要加快推進車險信息平臺建設，利用信息化手段細化管理要求，實現系統管控。要集中行業力量，逐步研究探索建立配件價格、修理工時、工時費率行業標準。

　　（三）中國保險行業協會要逐步探索實施行業統一的理賠人員從業資格、培訓考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

　　（四）各地保險行業協會應在行業基礎規范和標準的基礎上，根據本地區區域、自然環境、道路交通情況等因素確定各理賠環節的基本服務效率標準。

　　（五）各地保險行業協會應就加強理賠服務，積極組織公司與相關的汽車修理企業、醫療機構、殘疾鑒定機構、公估機構等進行溝通協調，加強行業間協作。

　　三、保險監管部門要加強監管，督促落實，切實維護消費者合法權益

　　（一）各保監局應指導監督行業協會根據本地區區域、自然環境、道路交通情況等因素細化各理賠環節的基本服務效率標準。

　　（二）各保監局應指導行業協會定期組織開展質量評價和信息披露工作，加強對轄區內各保險機構理賠服務質量評價和信息披露工作的指導監督，通過加大信息披露力度，引導消費者理性選擇保險機構。

　　（三）各保監局在本通知基礎上，應結合本地區實際進一步細化要求，規范操作，指導各地行業協會落實《指引》要求，切實保護被保險人合法權益。

　　（四）各保監局要督促轄區內保險機構認真貫徹執行關于理賠管理和客戶服務的監管政策和要求。對惡意拖賠、惜賠、無理拒賠和消費者反映強烈的保險機構，要依法加大查處力度，加大信息披露力度，將處罰情況定期向社會公布，切實保護保險消費者的利益。

　　各公司應嚴格按照《指引》要求進行自查，結合《意見》精神盡快完善制度，并迅速向社會公開承諾理賠時效、理賠服務質量和標準，公布投訴電話及爭議調處機制。2012年5月底前將自查情況和整改落實方案（包括完成時限及責任人）、理賠服務承諾和落實方案（包括責任人）上報保監會財產保險監管部。

　　我會將進一步完善車險理賠服務質量評價體系，統一評價指標，規范評價口徑和標準，探索建立理賠服務質量評價和信息披露的長效機制。對總公司內部管理薄弱、理賠管理粗放、嚴重侵犯消費者權益的，我會將在依法從重處罰違法違規行為的基礎上，進一步采取對總公司下發監管函、將總公司列為重點監管公司、限制批設分支機構等措施。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　中國保險監督管理委員會

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 二〇一二年二月二十一日


　　機動車輛保險理賠管理指引　　

　　第一章 總 則　　

　　第一條 為維護被保險人合法權益，規范財產保險公司（以下簡稱“公司”）機動車輛保險（以下簡稱“車險”）經營行為，控制經營風險，提升行業理賠管理服務水平，促進行業誠信建設，根據《中華人民共和國保險法》及相關法律法規制訂《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》）。

　　第二條 本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內依法經營車險的財產保險公司，包括中資保險公司、中外合資保險公司、外商獨資保險公司以及外資保險公司在華設立的分公司。

　　第三條 本《指引》中的車險理賠是指公司收到被保險人出險通知后，依據法律法規和保險合同，對有關事故損失事實調查核實，核定保險責任并賠償保險金的行為，是保險人履行保險合同義務的體現。

　　第四條 車險理賠一般應包括報案受理、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環節。

　　第五條 公司應制定完整統一的車險理賠組織管理、賠案管理、數據管理、運行保障管理等制度，搭建與業務規模、風險控制、客戶服務相適應的理賠管理、流程控制、運行管理及服務體系。

　　第六條 公司車險理賠管理及服務應遵循以下原則：

　　（一）強化總公司集中統一的管理、控制和監督；

　　（二）逐步實現全過程流程化、信息化、規范化、標準化、一致性的理賠管理服務模式；

　　（三）建立健全符合合規管理及風險防范控制措施的理賠管理、風險控制、客戶服務信息管理系統；

　　（四）確保各級理賠機構人員合理分工、職責明確、責任清晰、監督到位、考核落實；

　　（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風險防范、服務質量和效率。

　　第七條 本《指引》明確了公司在車險理賠管理中應達到的管理與服務的基本要求。公司與客戶之間的權利義務關系應以《保險法》及相關法律法規和保險合同條款為準。

　　第八條 中國保險監督管理委員會及其派出機構依法對公司車險理賠實施監督檢查，并可向社會公開《指引》的有關執行情況。

　　第二章理賠管理

　　第一節 組織管理和資源配置

　　第九條 公司應建立健全車險理賠組織管理制度。明確理賠管理架構、管理機制、工作流程及各環節操作規范，明確各類理賠機構和人員的工作職責及權限、考核指標、標準及辦法。明確理賠關鍵環節管理機制、關鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關人員資格條件，建立理賠人員培訓考試及考核評級制度，制訂與業務規模、理賠管理和客戶服務需要相適應的理賠資源配置辦法等。

　　第十條 公司應按照車險理賠集中統一管理原則，建立完整合理的車險理賠組織架構，有效滿足業務發展、理賠管理及客戶服務需要。

　　（一）集中統一管理原則是指總公司統一制定理賠管理制度、規范理賠服務流程及標準，完善監督考核機制，應實現全國或區域接報案集中，以及對核損、核價、醫療審核、核賠等理賠流程關鍵環節和關鍵數據修改的總公司集中管控。

　　（二）完整合理的理賠組織架構，應將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務職能分開設置，形成相互協作、相互監督的有效管理機制。

　　鼓勵總公司對理賠線實行人、財、物全部垂直化管理。

　　第十一條 公司應制定嚴格管控措施和IT系統管控手段，強化關鍵崗位和關鍵環節的集中統一管理、監督和控制。

　　對核損、核價、醫療審核、核賠等關鍵崗位人員，應逐步實行總公司自上而下垂直管理，統一負責聘用、下派、任命、考核、薪酬發放、職務變動以及理賠審核管理權限授予等。

　　第十二條 對分支機構實行分類授權理賠管理，應充分考慮公司業務規模、經營效益、管理水平、區域條件等，可以選擇“從人授權”和“從機構授權”方式。從機構授權只限于總公司對省級分公司的授權。

　　“從人授權”應根據理賠人員專業技能、考試評級結果授予不同金額、不同類型案件的審核權限；“從機構授權”應根據分支機構的經營管理水平、風險控制能力、經營效益以及服務需求授予不同理賠環節和內容的管理權限。

　　鼓勵公司采取“從人授權”方式，加強專業化管理。

　　第十三條 公司應針對不同理賠崗位風險特性，制訂嚴格崗位互掣制度。

　　核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權金額內，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應制定嚴格有效的事中、事后抽查監督機制。

　　第十四條 公司應根據理賠管理、客戶服務和業務發展需要，充分考慮業務規模、發展速度及地域特點，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業務資源配比。保證理賠服務場所、理賠服務工具、理賠信息系統、理賠人員等資源配備充足。

　　（一）在設有營銷服務部以上經營機構地區

　　1.應設立固定理賠服務場所或在營業場所內設立相對獨立理賠服務區域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務場所數量應根據業務規模、案件數量以及服務半徑合理設置、科學布局。理賠服務場所應保證交通便利、標識醒目。公司應對外公布理賠服務場所地址、電話。

　　2.各地保險行業協會應根據本地區地域、自然環境、道路交通情況等因素確定各理賠環節的基本服務效率標準，各公司應保證各崗位理賠人員、理賠服務工具的配備滿足上述標準要求。

　　（二）在未設分支機構地區

　　公司應制定切實可行的理賠服務方案，保證報案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時查勘、定損和救援等服務。在承保時，應向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務流程。

　　不能滿足上述要求的，公司應暫緩業務發展速度，控制業務規模。

　　第十五條 公司應建立各理賠崗位職責、上崗條件、培訓、考核、評級、監督等管理制度和機制，建立理賠人員技術培訓檔案及服務投訴檔案，如實記錄理賠人員技能等級、培訓考核情況和服務標準執行情況。

　　鼓勵保險行業協會逐步探索實施行業統一的理賠人員從業資格、培訓考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

　　第十六條 公司應對理賠人員進行崗前、崗中、晉級培訓并考試。制定詳實可行的培訓計劃和考核方案，保證基本培訓時間、質量和效果。

　　（一）崗前培訓：各崗位人員上崗前應參加崗前培訓和考核，培訓時間不應少于60小時，考試合格后可上崗工作；

　　（二）崗中培訓：公司應通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進行培訓。核損、核價、醫療審核、核賠人員每年參加培訓時間不應少于100小時，其他崗位人員每年參加培訓時間不應少于50小時；

　　（三）晉級培訓：各崗位人員晉級或非核損、核價、醫療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價、醫療審核、核賠崗位的，應經過統一培訓和考試，合格后可晉級。

　　第二節 賠案管理

　　第十七條 公司應制定覆蓋車險理賠全過程的管理制度和操作規范。按照精簡高效原則，對接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環節的工作流程和操作辦法進行統一規范，逐步實現標準化、一致性的理賠管理和客戶服務。

　　為防范風險，提高工作質量和效率，理賠處理各環節銜接點要嚴格規范，前后各環節間應形成必要的相互監督控制機制。

　　第十八條 公司應建立嚴格的未決賠案管理制度。規范未決賠案管理流程，準確掌握未決賠案數量及處理進度；監督促進提升理賠處理時效。根據未決賠案估損及估損調整管理規則確定估損金額，確保未決賠款準備金準確計提，真實反映負債和經營結果。

　　第十九條 公司應制訂報核價管理制度。建立或采用科學合理的汽車零配件價格標準，做好零配件價格信息維護和本地化工作。

　　行業協會應積極推動保險行業與汽車產業鏈相關行業共同研究建立科學、合理的維修配件和工時系數標準化體系。

　　第二十條 公司應建立特殊案件管理制度。對案件注銷、注銷恢復、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預付賠款、規定范圍內的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進行規范，并將審批權限上收到總公司。

　　第二十一條 公司應建立反欺詐管理制度。總公司及分支機構應建立自上而下、內外部合作、信息共享的反欺詐專職團隊。對重點領域和環節通過在理賠信息系統中設立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預防查處力度。建立投訴、舉報、信訪處理機制和反欺詐獎勵制度，向社會公布理賠投訴電話。

　　有條件的地區應建立本地區保險行業內聯合反欺詐處理（或信息共享）機制或保險行業與當地公安機關聯合反欺詐處理（或信息共享）機制。

　　第二十二條 公司應建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”原則，建立信息管理系統和網絡，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，規范實務流程和操作規則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務標準規范統一。

　　第三節 數據管理

　　第二十三條 公司應建立支撐車險理賠管理、風險控制及客戶服務全流程化業務處理及信息管理系統。系統間實現無縫連接，無人工干預，實時數據傳送處理，避免數據漏失、人工調整及時滯差異。

　　第二十四條 公司應制定數據質量管理制度。加強理賠與承保、財務間數據規范性、準確性和及時性的管理監督，使業務、財務數據歸集、統計口徑保持一致。公司應對數據質量定期監控與考評，對疑問數據及時通報。

　　第二十五條 公司應規范理賠各環節間數據管理。明確數據間勾稽關系，做到歷史數據可追溯，對日常數據日清日結。應確定數據維護流程、使用性質和查詢范圍。應制定數據標準化推行制度。對異常（風險）數據設立基礎考察觀測項目，根據管理控制的重點適時調整考察觀測項目。

　　疑問數據修改應依法合規，嚴格修改規范。疑問數據應及時整改，整改時應充分考慮整改方案是否合理以及是否會引發其它數據質量問題，嚴禁隨意修改。

　　第二十六條 公司應建立內部各部門、各地區間必要的信息交流溝通機制。根據理賠數據管理情況，實現理賠部門與產品、承保、財務、精算、法律和客戶服務等相關部門間溝通及信息反饋。

　　建立信息平臺地區，公司應及時向信息平臺上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業務系統信息完整一致。

　　第四節 運行保障

　　第二十七條 公司應建立理賠費用管理制度，嚴格按照會計制度規定，規范直接理賠費用和間接理賠費用管理。理賠費用分攤應科學、合理并符合相關規定。

　　直接理賠費用要嚴格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權應集中到省級或以上機構，并按照直接理賠費用占賠款的一定比例監控；間接理賠費用要制定嚴格的間接理賠費用預算管理、計提標準、列支項目、列支審核以及執行監督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應規定嚴格的審批流程等。

　　公司應將理賠費用納入考核政策，對各級機構形成約束。

　　第二十八條 公司應制定未決賠款準備金管理制度。根據未決賠款數據準確估算未決賠款準備金，建立理賠與精算的聯合估算規則，要真實、準確、及時反映車險經營狀況，有效預警經營風險，保證經營穩定。

　　第二十九條 公司應加強對合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫療機構、醫療評殘機構、公估機構以及其他保險中介機構的管理。

　　（一）公司在選擇合作單位時，應保證公正、公平、公開原則，維護被保險人、受害人以及保險人的合法權益，依法選擇，嚴格管理，建立準入、考核、監督及退出機制。

　　（二）公司應保證客戶自由選擇維修單位的權利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。

　　公司選擇合作修理廠，應與經過規定程序產生的車輛維修單位簽訂維修合作協議。承修方要保證維修質量、維修時間達到客戶滿意，保險公司應協助客戶跟蹤維修質量與進度。

　　保險行業協會應積極協調組織公司就保險理賠服務有關工作與汽車修理廠、醫療機構、醫療評殘機構、公估機構等相關單位溝通協調，加強行業間協作。

　　（三）嚴格理賠權限管理

　　1.公司嚴禁將核損、核價、醫療審核、核賠等關鍵崗位理賠權限授予合作單位等非本公司系統內的各類機構或人員。

　　2.原則上不允許合作單位代客戶報案，代保險公司查勘、定損（專業公估機構除外），代客戶領取賠款。

　　第三十條 公司應制定防災防損制度，包括控制保險標的風險，抗御災害及應對突發事件辦法，降低保險事故發生頻率和減少事故損失程度技能，增強為客戶服務能力。

　　第三十一條 公司應建立客戶投訴管理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結果反饋、投訴結果歸檔、投訴處理的監督考核等規范管理。

　　第三十二條 公司應建立客戶回訪制度，對出險客戶回訪量、回訪類型、回訪內容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統計分析與反饋、回訪結果歸檔，回訪質量監督考核辦法等進行規范管理。

　　第三十三條 公司應建立績效考核機制。科學設計理賠質量指標體系，制定績效考核管理辦法。

　　理賠質量指標體系應包括客戶服務滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務類指標，案均結案時長、結案率等理賠效率類指標，估損偏差率、限時立案率、未決發展偏差率、服務質量、數據質量等理賠管理類指標以及賠付率、案均賠款、理賠費用等理賠成本類指標。公司應加強對理賠質量整體考核監管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費者權益，影響理賠服務質量。

　　第三十四條 公司應定期或不定期開展理賠質量現場或非現場專項檢查，包括對理賠服務、理賠關鍵舉措、賠案質量、特殊案件處理、理賠費用列支等問題專項檢查或評估。在日常賠案管理中，總公司應加強對分支機構理賠質量的常規檢查和遠程非現場檢查監督，必要時可進行理賠效能專項檢查。

　　第三十五條 公司應嚴格遵守各項法律法規，忠實履行保險合同義務。誠實守信、合法經營，禁止下列行為：

　　（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權力謀取個人私利；

　　（二）利用賠案強制被保險人提前續保；

　　（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

　　（四）無正當理由注銷賠案；

　　（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；

　　（六）理賠人員與客戶內外勾結采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

　　（七） 其他侵犯客戶合法權益的失信或違法違規行為。

　　第三章流程控制

　　第一節理賠信息系統

　　第三十六條 公司應以支持公司理賠全過程、流程化、規范化、標準化運行管控為目標，統一規劃、開發、管理和維護理賠信息系統。

　　第三十七條 理賠流程中關鍵風險點的合規管控要求，應內嵌入理賠信息系統，并通過信息系統控制得以實現。

　　理賠信息系統操作應與理賠實務相一致，并嚴格規范指導實際操作。

　　第三十八條 公司應保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統，實現全流程運行管控。嚴禁系統外處理賠案。

　　第三十九條 理賠信息系統數據庫應建立在總公司。總公司不得授權省級分公司程序修改權和數據修改權。所有程序、數據的修改應保存審批及操作記錄。

　　嚴禁將理賠信息系統數據庫建立在省級及省級以下分支機構。

　　第四十條 公司理賠信息系統的功能設置應滿足內控制度各項要求，至少應包括以下內容：

　　（一）理賠信息系統應與接報案系統、承保系統、再保險系統、財務系統數據實現集成管理，無縫對接。通過公司行政審批系統審批的案件信息應該自動對接到理賠系統，如果不能自動對接，應將行政審批意見掃描并上傳至理賠系統中。

　　（二）理賠信息系統應實現理賠全流程管控，至少包括接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環節及完整的業務處理信息。理賠信息系統應實時準確反映各理賠環節、崗位的工作時效。

　　（三）理賠信息系統應能對核損、報核價、醫療審核、核賠等重要環節實現分級授權設置，系統按照授權規則自動提交上級審核；未經最終核損人審核同意，理賠系統不能打印損失確認書。未經最終核賠人審核同意，理賠系統不得核賠通過，財務系統不得支付賠款。

　　（四）理賠信息系統應按法律法規及條款約定設定理算標準及公式。

　　（五）理賠信息系統中不得單方面強制設置保險條款以外的責任免除、賠款扣除等內容。

　　（六）理賠信息系統數據應保證完整、真實并不能篡改。

　　（七）理賠信息系統應設置反欺詐識別提醒功能，對出險時間與起保或終止時間接近、保險年度內索賠次數異常等情況進行提示。

　　（八）理賠信息系統可在各環節對采集到的客戶信息進行補充修正，確保客戶信息真實、準確、詳實。

　　（九）理賠信息系統應具備影像存儲傳輸功能，逐步實現全程電子化單證，推行無紙化操作；鼓勵公司使用遠程視頻傳輸系統功能。

　　（十）理賠信息系統可對符合快速處理條件的賠案適當簡化流程。

　　（十一）理賠信息系統應加強對一人多崗的監控，嚴禁使用他人工號。

　　第四十一條 公司應制訂應急處理機制，保證系統故障時接報案等理賠服務工作及時有序進行。

　　第二節 接報案

　　第四十二條 公司應實行接報案全國或區域統一管理模式，不得將接報案統一集中到省級或以下機構管理。所有車險理賠案件必須通過系統接報案環節錄入并生成編號后方可繼續下一流程。

　　第四十三條 公司應建立有效報案甄別機制，通過接報案人員采用標準話術詳細詢問、接報案受理后及時回訪等方法，逐步減少無效報案。

　　第四十四條 報案時間超過出險時間48小時的，公司應在理賠信息系統中設定警示標志，并應錄入具體原因。公司應對報案時間超過出險時間15天的案件建立監督審核機制。

　　第四十五條 接報案時，理賠信息系統應自動查詢并提示同一保單項下或同一車輛的以往報案記錄，包括標的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對30天內多次報案的應設警示標志，防止重復報案并降低道德風險。

　　第四十六條 公司應積極引導被保險人或肇事司機直接向保險公司報案。對由修理單位等機構或個人代被保險人報案的，公司應要求其提供被保險人真實聯系方式，并向被保險人核實。同時，公司應在后續理賠環節中通過查驗被保險人有效身份證件或與被保險人見面方式對案件進行核實。

　　第四十七條 公司接報案受理人員應仔細詢問并記錄報案信息，報案記錄應盡可能詳盡，至少應包括以下內容：保單信息、出險車輛信息、被保險人信息、報案人信息、駕駛員信息、出險情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

　　完成報案記錄后，接報案人員或查勘人員要及時向報案人或被保險人詳細明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關事項。

　　為方便客戶了解賠償程序和索賠要領，公司應向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

　　第三節調度

　　第四十八條 公司應建立完善、科學的調度體系，利用信息化手段準確調度，提高效率。

　　第四十九條 公司應通過調度系統實時掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務的工作狀態。

　　第四節 查勘

　　第五十條 公司應通過移動終端、遠程控制或雙人查勘等方式確保現場查勘信息真實。對重大、可疑賠案，應雙人、多人查勘。

　　公司應加大對疑難重大案件復勘力度，并對第一現場、復勘現場、無現場查勘方式進行統計。

　　公司應建立查勘應急處理機制，防范并妥善處理突發大案或案件高峰期可能出現的查勘資源配置不到位。

　　第五十一條 理賠案件查勘報告應真實客觀反映查勘情況，查勘報告重要項目應填寫完整規范。重要項目至少應包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經過和性質、查勘時間、地點、內容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

　　現場照片應清楚反映事故全貌和損失情況。公司應采取技術手段防止或識別數碼相片的修改。

　　查勘信息應及時錄入理賠系統，超過規定時限的，應提交上級管理人員，對查勘人員進行考核處罰。

　　第五十二條 查勘人員應詳細記錄客戶信息，了解事故情況，進行調查取證。

　　查勘人員應向客戶遞交書面“索賠須知”，并進行必要講解，提示客戶及時提出索賠申請。“索賠須知”至少應包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項等。

　　第五十三條 公司查勘人員應在查勘環節收集真實完整的客戶信息，并在后續環節中不斷完善補充。

　　第五十四條 公司應對委托外部機構查勘嚴格管理。公司應制定外部合作機構資質標準，并與委托查勘機構簽訂合作協議。分支機構委托外部機構查勘的，應經總公司審批授權。

　　第五十五條 鼓勵公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

　　（一）第一現場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。

　　（二）第一現場不能估損的案件，對外表損壞配件加貼，對易產生替換和可能損壞的配件加貼；對需監督拆解車輛，在拆解關鍵點加貼。

　　（三）水損事故中對損失與否不能確認的配件，如電腦板等加貼。

　　第五十六條 公司應嚴格按照《保險法》及相關法律法規和保險合同的約定，在法律規定時限內，核定事故是否屬于保險責任。情形復雜的，應在30日內作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險責任的，應自作出核定之日起3日內向被保險人發出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統后，退還相關索賠單證，并辦理簽收手續。

　　第五節 立 案

　　第五十七條 公司應加強立案過程管理，確保立案時估損金額盡量準確。公司原則上應實行報案即立案。接到報案后應及時在理賠信息系統中進行立案處理。系統應設置超過3日尚未立案則強制自動立案功能。

　　第五十八條 公司應及時充足準確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系統對案件進行自動估損賦值的，應本著充分原則，賦值金額參考歷史同類案件的案均賠款或其他合理統計量確定。公司應根據險別、有無人傷等不同情況明確賦值規則。

　　第六節 定損（估損）

　　第五十九條 公司定損人員應準確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議，及時錄入理賠信息系統。并請客戶簽字確認損失部位和項目。

　　第六十條 定損人員應及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細致解釋。核損通過后的損失確認書，應由客戶簽字確認。對客戶自行承擔的損失，應明確告知客戶并做好解釋說明。

　　定損項目和金額需要調整的，定損人員應征得客戶同意并簽字確認。

　　第六十一條 公司應對委托外部機構定損嚴格管控。

　　第七節 報核價

　　第六十二條 公司應建立專業報核價隊伍，在理賠信息系統中設置報核價模塊，逐步實現常用配件自動報價。

　　第六十三條 公司應維護更新零部件價格信息，推行價格信息本地化，保證價格信息與區域市場匹配。

　　公司應采用經國家有關部門批準和認證的正規配件企業生產、符合原廠技術規范和配件性能標準、有合法商標、質量檢驗合格的配件。


　　
　　第八節 核 損

　　第六十四條 公司應高度重視核損環節管理，加強核損隊伍建設，提高核損人員專業技能。

　　第六十五條 核損人員應認真核對查勘、定損人員提交的事故現場查勘情況，與客戶填報的事故經過是否一致，確定事故真偽及是否屬于保險責任。

　　鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶的“索賠須知”內容進行審核，確保對需提供的索賠材料說明準確。

　　第六十六條 核損人員應對定損人員提交的標的損失項目、修復方式、估損金額，根據報核價環節提供的配件價格信息進行遠程在線審核或現場審核，并提出審核意見。

　　第六十七條 理賠信息系統應自動按照核損通過數值調整未決賠款金額。對于未決賠款金額波動較大的，應在系統中設置提醒標志。

　　第九節 人傷跟蹤和醫療審核

　　第六十八條 總公司應建立人身傷亡案件（以下簡稱為“人傷”）審核專業管理團隊，省級及以下理賠部門設置專職人傷跟蹤（調查）和醫療審核團隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調查、處理跟蹤、協助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。公司應制訂人傷跟蹤、審核實務，應實現提前介入、過程跟蹤、全程協助、加強管控的目標。

　　公司原則上應設置專線電話，安排人傷專業人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務。

　　公司應加大人傷調查力度，制訂人傷調查要求、具體內容和調查時效。

　　人傷審核人員應主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達成滿意的合解結果。

　　在被保險人與受害人之間發生訴訟糾紛時，公司應積極主動協助被保險人做好訴訟案件處理工作。

　　第六十九條 公司在人傷跟蹤過程中，應及時就診療方案、用藥標準、后續治療費用、殘疾器具使用等問題向醫療單位、被保險人或受害人進行了解，并及時修正未決賠案估損金額。

　　第七十條 公司應根據相關法律法規和保險合同，按照以人為本和有利及時救治原則，進行人傷費用審核和支付。

　　第七十一條 公司對需進行傷殘鑒定的人傷案件，應優先推薦和引導傷者到當地公信力較高的傷殘鑒定機構進行評定，確保評殘公正、客觀。公司應跟蹤評殘過程及鑒定結果，發現疑義的應及時向鑒定機構反饋或要求復評。

　　公司應將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關主管部門反饋。

　　第十節 資料收集

　　第七十二條 公司接收、記錄客戶送達的索賠資料時，應按照“索賠須知”當場查驗索賠資料是否齊全，及時出具接收回執。回執上應注明公司接收人、接收時間和公司咨詢電話。

　　第七十三條 公司認為有關證明和資料不完整的，應當及時一次性書面通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

　　第十一節 理 算

　　第七十四條 公司對索賠資料齊全、無異議的案件，應及時完成理算工作。

　　第十二節 核 賠

　　第七十五條 公司理賠時效標準不得低于法律法規以及行業關于理賠時效的規定。

　　公司自收到索賠請求和有關證明、資料之日起60日內，對其賠償數額不能確定的，應根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付。最終確定賠償數額后，支付相應差額。

　　第七十六條 公司應對疑難案件會商，在充分尊重事實，準確適用法律，綜合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結論，并將結果及時反饋。

　　第十三節 結銷案

　　第七十七條 公司應當在全部損失標的核賠通過后自動或人工結案。結案后的重開賠案權限應通過理賠信息系統上收至總公司。

　　第七十八條 公司應明確規定賠案注銷、零結案和拒賠條件，嚴格注銷案件、零結案和拒賠管理。

　　注銷恢復案件處理權限應通過理賠信息系統上收至總公司。

　　第十四節 賠款支付

　　第七十九條 公司應在與客戶達成賠償協議后10日內賠付。公司應及時通知客戶領取保險賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預付賠款方式支付已達成協議的賠款。

　　鼓勵公司建立快速理賠機制。

　　第八十條 公司應在理賠信息系統中設定賠款收款人姓名、賬號和開戶銀行名稱，賠款支付時應遵守反洗錢的相關規定。

　　在賠款成功支付后，公司應通過電話、短信或書面等方式告知客戶。

　　鼓勵公司在客戶投保時，積極引導客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對象、開戶行、賬號等信息。

　　第八十一條 被保險人為個人的，公司應積極引導被保險人通過銀行轉賬方式領取保險賠款。保險賠款金額超過一定金額的，要通過非現金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規規定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

　　各地區、各公司可根據實際情況，制訂現金支付的最高限額。

　　第八十二條 被保險人為單位的，公司應嚴格按照有關支付結算規定，對1000元以上的保險賠款要通過非現金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規規定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

　　各地區、各公司可根據實際情況，進一步限定采取匯款、網上銀行等無背書功能的轉賬支付方式。

　　鼓勵公司采取無現金支付方式支付賠款。

　　第八十三條 公司應嚴格管控代領保險賠款風險。

　　（一）嚴格“直賠”修理廠管理

　　公司對簽訂“直賠”協議的修理單位（以下簡稱“直賠廠”），必須嚴格管理監督。

　　1.不得將代報案、代查勘權限授予直賠廠。

　　2.直賠廠在代客戶索賠時，應提供維修發票、維修清單以及被保險人出具的授權書原件、身份證明等材料。

　　3.公司應通過銀行采用無背書功能的轉賬支付方式將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險人。

　　4.對于不能提供被保險人真實聯系方式、授權書的修理單位，公司不應與其簽訂或續簽“直賠”協議。

　　（二）嚴格管控其他單位或個人代領保險賠款

　　對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險人或道路交通事故受害人領取保險賠款的，必須提供被保險人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權書原件以及代領賠款人身份證明原件。

　　賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規定執行。

　　第八十四條 被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，公司應直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向公司請求賠償，公司應受理。

　　第十五節 追償及損余物資處理

　　第八十五條 公司應加強代位追償案件管理，制訂制度規范以及追償案件的業務、財務處理方式及流程。

　　第八十六條 公司應制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險人的，應與被保險人協商同意，確保公平合理。

　　公司回收損余物資的，應在理賠信息系統中準確錄入損余物資管理信息和處置情況，統計損余物資處置金額。處理款項應及時沖減賠款。

　　對于盜搶險追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應上收到省級或以上機構統一處理。

　　第四章 理賠服務

　　第一節 服務標準

　　第八十七條 理賠服務應貫徹于理賠全過程，包括風險管理、客戶回訪、投訴處理等內容。

　　第八十八條 公司應制訂理賠服務規范，確保流程控制中各環節理賠手續簡便、服務時效明確、服務標準一致。

　　第八十九條 公司應建立“首問負責制”，保證流程順暢，不互相推諉。

　　最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責任人，負責處理或督促相關部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

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