國務院辦公廳

國務院辦公廳印發(fā)關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知

國辦發(fā)〔2012〕33號



各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院有關部門：
《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》已經國務院同意，現印發(fā)給你們，請結合實際，認真組織實施。



國務院辦公廳
二○一二年六月七日



關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見

根據《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）、《中共中央國務院關于分類推進事業(yè)單位改革的指導意見》（中發(fā)〔2011〕5號）、《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）和《國務院辦公廳關于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號），為積極穩(wěn)妥推進縣級公立醫(yī)院（指縣及縣級市公立醫(yī)院，以下簡稱縣級醫(yī)院）改革試點，現提出如下意見。
一、總體要求
按照保基本、強基層、建機制的要求，遵循上下聯動、內增活力、外加推力的原則，圍繞政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開的改革要求，以破除“以藥補醫(yī)”機制為關鍵環(huán)節(jié)，以改革補償機制和落實醫(yī)院自主經營管理權為切入點，統(tǒng)籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫(yī)保支付制度、采購機制、監(jiān)管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的縣級醫(yī)院運行機制。堅持以改革促發(fā)展，加強以人才、技術、重點專科為核心的能力建設，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，力爭使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。
二、明確功能定位
縣級醫(yī)院是縣域內的醫(yī)療衛(wèi)生中心和農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的龍頭，并與城市大醫(yī)院分工協(xié)作。主要為縣域居民提供基本醫(yī)療服務，包括運用適宜醫(yī)療技術和藥物，開展常見病、多發(fā)病診療，危急重癥病人救治，重大疑難疾病接治轉診；推廣應用適宜醫(yī)療技術，為農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員提供培訓和技術指導；承擔部分公共衛(wèi)生服務，以及自然災害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治等工作。
三、改革補償機制
改革“以藥補醫(yī)”機制，鼓勵探索醫(yī)藥分開的多種形式。取消藥品加成政策，將試點縣級醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調整醫(yī)療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償。提高診療費、手術費、護理費收費標準，體現醫(yī)療技術服務合理成本和醫(yī)務人員技術勞務價值。醫(yī)療技術服務收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付政策范圍，并同步推進醫(yī)保支付方式改革。增加的政府投入由中央財政給予一定補助，地方財政要按實際情況調整支出結構，切實加大投入。
（一）發(fā)揮醫(yī)療保險補償和控費作用。縣級醫(yī)院要提供與基本醫(yī)療保險保障范圍相適應的適宜技術服務，控制基本醫(yī)療保障范圍外的醫(yī)藥服務。醫(yī)保基金通過購買服務對醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務予以及時補償。縮小醫(yī)保基金政策范圍內報銷比例與實際報銷比例的差距。改革醫(yī)保支付制度。充分發(fā)揮醫(yī)保合理控制費用和醫(yī)療服務質量的作用。落實醫(yī)保基金收支預算管理，建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)療費用增長的控制機制，制定醫(yī)保基金支出總體控制目標并分解到定點醫(yī)療機構，將醫(yī)療機構次均（病種）醫(yī)療費用增長控制和個人負擔定額控制情況列入分級評價體系。推行總額預付、按病種、按人頭、按服務單元等付費方式，加強總額控制。科學合理測算和確定付費標準，建立完善醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制與風險分擔機制，逐步由醫(yī)保經辦機構與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求。醫(yī)保支付政策進一步向基層傾斜，鼓勵使用中醫(yī)藥服務，引導群眾合理就醫(yī)，促進分級診療制度形成。
（二）調整醫(yī)療服務價格。按照總量控制、結構調整的原則，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設備檢查、治療價格，政府出資購置的大型醫(yī)用設備按不含設備折舊的合理成本制訂檢查治療價格，已貸款或集資購買的大型設備原則上由政府回購，回購有困難的限期降低價格。嚴禁醫(yī)院貸款或集資購買大型醫(yī)用設備。合理提高中醫(yī)和體現醫(yī)務人員技術勞務價值的診療、護理、手術等項目價格，使醫(yī)療機構通過提供優(yōu)質服務獲得合理補償。價格調整要與醫(yī)保支付政策銜接。改革醫(yī)療服務以項目為主的定價方式，積極開展按病種收費試點，病種數量不少于50個。
（三）規(guī)范藥品采購供應。堅持質量優(yōu)先、價格合理的原則，建立藥品（含高值醫(yī)用耗材）量價掛鉤、招采合一的集中招標采購機制。調動企業(yè)生產供應藥品的積極性，大力發(fā)展現代醫(yī)藥物流，減少和規(guī)范流通環(huán)節(jié)，降低配送成本。各地可在探索省級集中采購的基礎上，積極探索能夠有效保障藥品及耗材供應及時、質量可靠、價格合理的采購供應辦法。堅決治理藥品及耗材方面的商業(yè)賄賂。完善鼓勵使用基本藥物的政策措施，縣級醫(yī)院應當優(yōu)先配備、使用基本藥物，提高基本藥物使用比例。
（四）落實和完善政府投入政策。全面落實對公立醫(yī)院基本建設及大型設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔公共衛(wèi)生任務和緊急救治、支邊、支農等公共服務的政府投入政策。縣級政府對所辦醫(yī)院履行出資責任，禁止縣級醫(yī)院舉債建設。
對位于地廣人稀和邊遠地區(qū)的縣級醫(yī)院，可探索實行收支兩條線，政府給予必要的保障，醫(yī)院平均工資水平與當地事業(yè)單位平均工資水平相銜接。
四、改革人事分配制度
（一）創(chuàng)新編制和崗位管理。根據縣級醫(yī)院功能、工作量和現有編制使用情況等因素，科學合理確定人員編制。鼓勵有條件的地方在制訂和完善編制標準的基礎上，探索實行縣級醫(yī)院編制備案制，建立動態(tài)調整機制。
縣級醫(yī)院按國家確定的通用崗位類別、等級和結構比例，在編制規(guī)模或備案編制內按照有關規(guī)定自主確定崗位。逐步變身份管理為崗位管理，醫(yī)院對全部人員實行統(tǒng)一管理制度。
（二）深化用人機制改革。落實縣級醫(yī)院用人自主權，全面推行聘用制度，堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制；新進人員實行公開招聘，擇優(yōu)聘用。結合實際妥善安置未聘人員。推進縣級醫(yī)院醫(yī)務人員養(yǎng)老等社會保障服務社會化。完善縣級醫(yī)院衛(wèi)生人才職稱評定標準，突出臨床技能考核。
（三）完善醫(yī)院內部收入分配激勵機制。提高醫(yī)院人員經費支出占業(yè)務支出的比例，逐步提高醫(yī)務人員待遇。加強人員績效考核，健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的內部分配機制，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬，體現醫(yī)務人員技術服務價值。收入分配向臨床一線、關鍵崗位、業(yè)務骨干、作出突出貢獻等人員傾斜，適當拉開差距。嚴禁把醫(yī)務人員個人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。
五、建立現代醫(yī)院管理制度
（一）建立和完善法人治理結構。推進政事分開、管辦分開。合理界定政府和公立醫(yī)院在資產、人事、財務等方面的責權關系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權力運行機制，落實縣級醫(yī)院獨立法人地位和自主經營管理權。縣級衛(wèi)生行政部門負責人不得兼任縣級醫(yī)院領導職務。明確縣級醫(yī)院舉辦主體，探索建立以理事會為主要形式的決策監(jiān)督機構。縣級醫(yī)院的辦醫(yī)主體或理事會負責縣級醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、財務預決算、重大業(yè)務、章程擬訂和修訂等決策事項，院長選聘與薪酬制訂，其他按規(guī)定負責的人事管理等方面的職責，并監(jiān)督醫(yī)院運行。院長負責醫(yī)院日常運行管理。建立院長負責制，實行院長任期目標責任考核制度，完善院長收入分配激勵和約束機制。
（二）優(yōu)化內部運行管理。健全醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制。鼓勵探索建立醫(yī)療和行政相互分工協(xié)作的運行管理機制。建立以成本和質量控制為中心的管理模式。嚴格執(zhí)行醫(yī)院財務會計制度，探索實行總會計師制，建立健全內部控制制度，實施內部和外部審計。
（三）完善績效考核。建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系。各地要制定具體績效考核指標，建立嚴格的考核制度。由政府辦醫(yī)主體或理事會與院長簽署績效管理合同。把控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質量和服務效率，以及社會滿意度等作為主要量化考核指標。考核結果與院長任免、獎懲和醫(yī)院財政補助、醫(yī)院總體工資水平等掛鉤。
六、提升基本醫(yī)療服務能力
（一）合理配置醫(yī)療資源。針對縣域群眾主要健康問題，根據人口數量和分布、地理交通等因素，制訂縣域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，合理確定縣域內醫(yī)院的數量、布局、功能、規(guī)模和標準。政府在每個縣（市）重點辦好1-2所縣級醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）。按照“填平補齊”原則完成縣級醫(yī)院標準化建設，30萬人口以上的縣（市）至少有一所醫(yī)院達到二級甲等水平。以縣級醫(yī)院為中心完善縣域急救服務體系，建立縣域院前急救體系。嚴格控制縣級醫(yī)院建設規(guī)模和大型設備配置。鼓勵資源集約化，探索成立檢查檢驗中心，推行檢查檢驗結果醫(yī)療機構互認，以及后勤服務外包等。鼓勵有條件的地區(qū)探索對醫(yī)療資源進行整合、重組和改制，優(yōu)化資源配置。落實支持和引導社會資本辦醫(yī)政策。
（二）提高技術服務水平。編制縣級醫(yī)院重點專科發(fā)展規(guī)劃，按規(guī)劃支持縣級醫(yī)院專科建設。近期重點加強重癥監(jiān)護、血液透析、新生兒、病理、傳染、急救、職業(yè)病防治和精神衛(wèi)生，以及近三年縣外轉診率排名前4位的病種所在臨床專業(yè)科室的建設。開展好宮頸癌、乳腺癌、終末期腎病血液透析等重大疾病的救治和兒童白血病、先天性心臟病等復雜疑難疾病的篩查轉診工作。推廣應用適宜醫(yī)療技術，適當放寬二、三類相對成熟技術的機構準入條件。各地衛(wèi)生和醫(yī)保管理部門要組織縣級醫(yī)院根據本地實際情況和按病種付費的要求，制訂實施適應基本醫(yī)療需求、符合縣級醫(yī)院實際、采用適宜技術的臨床路徑，病種數量不少于50個，規(guī)范醫(yī)療行為。
（三）加強信息化建設。按照統(tǒng)一標準，建設以電子病歷和醫(yī)院管理為重點的縣級醫(yī)院信息系統(tǒng)，功能涵蓋電子病歷、臨床路徑、診療規(guī)范、績效考核及綜合業(yè)務管理等，與醫(yī)療保障、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息系統(tǒng)銜接，逐步實現互聯互通。發(fā)展面向農村基層及邊遠地區(qū)的遠程診療系統(tǒng)，逐步實現遠程會診、遠程（病理）診斷和遠程教育等。建設醫(yī)療健康信息網。
（四）提高縣域中醫(yī)藥服務能力。針對地方主要疾病，積極利用當地中醫(yī)藥資源，充分發(fā)揮中醫(yī)簡便驗廉的特點和優(yōu)勢，提高辨證論治水平，并加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支持和指導，促進中醫(yī)藥進基層、進農村，為群眾防病治病。加強縣級醫(yī)院中醫(yī)服務能力建設，落實對中醫(yī)醫(yī)院的投入傾斜政策。
（五）加強人才隊伍建設。引導經過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)生到縣級醫(yī)院就業(yè)，并為其在縣級醫(yī)院長期工作創(chuàng)造條件。逐步實現新進入縣級醫(yī)院的醫(yī)務人員，必須具備相應執(zhí)業(yè)資格。臨床醫(yī)師應當進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。建立健全繼續(xù)教育制度。積極培養(yǎng)或引進縣域學科帶頭人。增強護理人員力量，醫(yī)護比不低于1∶2。建立城市三級醫(yī)院向縣級醫(yī)院輪換派駐醫(yī)師和管理人員制度，加強對三級醫(yī)院派駐情況的考核。可以從城市三級醫(yī)院選聘一批有管理經驗的業(yè)務骨干到對口支援的縣級醫(yī)院擔任院長、副院長或科主任。鼓勵和引導城市大醫(yī)院在職或退休的骨干醫(yī)師到縣級醫(yī)院執(zhí)業(yè)。通過政府給予政策支持、職稱晉升、榮譽授予等措施，吸引和鼓勵優(yōu)秀人才到縣級醫(yī)院長期執(zhí)業(yè)。經批準可在縣級醫(yī)院設立特設崗位引進急需高層次人才，合理確定財政補助標準，由中央和省級財政支持，招聘優(yōu)秀衛(wèi)生技術人才到縣級醫(yī)院工作。
（六）開展便民惠民服務。建立以病人為中心的服務模式，實行預約掛號，優(yōu)化服務流程，改善服務態(tài)度和質量，推廣優(yōu)質護理服務，實行基本醫(yī)療保障費用即時結算。完善患者投訴機制，加強醫(yī)患溝通。
七、加強上下聯動
積極探索以多種方式建立縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、城市三級醫(yī)院長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機制。縣級醫(yī)院要發(fā)揮縣域醫(yī)療中心和農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡龍頭作用，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術幫扶指導和人員培訓，探索建立縣級醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輪換派駐院長和骨干醫(yī)師制度，通過開展縱向技術合作、人才流動、管理支持等多種形式，提高農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體效率，形成優(yōu)質醫(yī)療資源流動的長效機制，使一般常見病、慢性病、康復等患者下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉診的醫(yī)療服務模式。支持縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)務人員進行專項培訓和定期輪訓。縣級醫(yī)院要與城市三級醫(yī)院開展危重病例遠程會診、重大疑難病例轉診等工作。
八、完善監(jiān)管機制
加強衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質量、安全、行為等的監(jiān)管，開展縣級醫(yī)院醫(yī)藥費用增長情況監(jiān)測與管理。及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查等行為。建立以安全質量為核心的專業(yè)化醫(yī)院評審體系；依托省級或地（市）級醫(yī)療質量控制評價中心，建立健全縣級醫(yī)院醫(yī)療質量安全控制評價體系。
建立醫(yī)保對醫(yī)療機構的激勵與懲戒并重的約束機制。充分發(fā)揮醫(yī)保機構對醫(yī)療服務行為和費用的調控引導和監(jiān)督制約作用，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。采用基本醫(yī)保藥品目錄藥品使用率及自費藥品控制率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標考核，加強實時監(jiān)控，結果與基金支付等掛鉤。完善定點醫(yī)療機構管理辦法，實行分級管理，促進誠信服務。加強對縣級醫(yī)院履行功能定位和發(fā)展建設、投融資行為的監(jiān)管，強化預算、收支、資產、成本等財務管理的監(jiān)管。加強醫(yī)療服務收費和藥品價格監(jiān)督檢查。各相關部門要加強協(xié)作聯動，加大對違法違規(guī)行為的查處力度。加強行業(yè)自律和監(jiān)督，建立誠信制度和醫(yī)務人員考核檔案。實施公正、透明的群眾滿意度評價辦法，加強社會監(jiān)督。推進縣級醫(yī)院信息公開，及時向社會公開縣級醫(yī)院年度財務報告以及質量安全、費用和效率等信息。
九、積極穩(wěn)妥推進改革試點
（一）加強試點組織領導。在全國選擇300個左右縣（市）作為改革試點。省級政府負總責，縣級政府抓落實。試點省（區(qū)、市）要制訂改革試點實施意見，細化分工，落實責任。試點縣（市）要結合本地實際制訂實施方案，鼓勵因地制宜探索創(chuàng)新具體措施，精心組織，周密部署，扎實推進。衛(wèi)生、編制、發(fā)展改革（物價）、財政、人力資源社會保障、中醫(yī)藥等有關部門要按照職責分工密切配合，并加強對地方的工作督導。要加強對改革試點進展情況和效果的監(jiān)測評估、考核，及時協(xié)調解決試點中遇到的問題。力爭2013年上半年總結評估，形成基本路子，為2015年實現縣級醫(yī)院階段性改革目標打好基礎。
（二）加大支持保障力度。根據工作需要，在改革政策和措施的落實方面給予試點地區(qū)一定自主權。縣級政府要落實投入政策，積極調整財政支出結構，支持縣級醫(yī)院綜合改革。將所需政府投入納入預算，并及時撥付到位。省級政府要切實負起責任，確保規(guī)定的政府投入落實到位。中央及省、地市級政府要加大對試點縣（市）的投入力度，給予相應補助。
（三）做好宣傳引導。深入細致地做好對醫(yī)務人員的宣傳動員，使廣大醫(yī)務人員成為改革主力軍。宣傳和解讀改革的政策措施和目標，爭取社會理解、配合和支持，營造良好環(huán)境。