山東省日照市人民政府

日照市市直特保人員醫療保障辦法


日照市人民政府令
第86號

《日照市市直特保人員醫療保障辦法》已經2014年3月28日市政府第28次常務會議研究通過，現予發布，自發布之日起施行。

市　長 李同道
2014年4月30日





日照市市直特保人員醫療保障辦法

第一條　為做好特保人員的醫療保障工作，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條　市直用人單位特保人員和國家、省屬駐日照單位特保人員的醫療保障工作，適用本辦法。
第三條　本辦法所稱特保人員是指離休人員、老紅軍、建國前老工人、1—6級殘疾軍人、1—6級傷殘警察。
第四條　市人力資源社會保障部門負責特保人員醫療保障工作的組織實施，負責對市社會保險經辦機構的考核與監督管理，對定點醫院的監督檢查。
市社會保險經辦機構負責特保人員醫療保障金的籌集、管理和支付，具體負責特保人員醫療待遇管理的經辦工作。
市衛生、財政、民政、老干部工作、審計部門按照各自職責分工，協同做好特保人員醫療保障工作。
第五條　特保人員醫療保障金按照單位盡責、社會統籌、財政支持、以支定收的原則實行單獨籌集。
特保人員醫療保障金不納入職工基本醫療保險基金范圍，由市社會保險經辦機構設立特保人員醫療保障金賬戶并納入社會保障基金財政專戶，單獨列賬，專款專用。
特保人員醫療保障金發生支付困難時，由市財政予以保障。
第六條　特保人員醫療保障金統籌標準，由市人力資源社會保障部門會同財政等有關部門，按照上年度特保人員年人均醫療費實際發生情況，并考慮增減因素確定。
第七條　特保人員醫療保障費按以下辦法統籌:
（一）機關和全額、差額事業單位人員，按照經費來源渠道籌集，從社會保障費中列支；
（二）企業和其他事業單位等人員，由單位負擔，從職工福利費中列支；
（三）市屬破產和特困企事業單位確實無力承擔醫療統籌費的，經市人力資源社會保障部門會同市財政部門審核同意，由市財政承擔。
統籌單位應當于每年12月25日前，按照規定數額一次性繳納下一年度醫療保障費。
第八條 特保人員實行定點醫療制度。市人力資源社會保障部門負責確定特保人員定點醫療機構范圍。
在本市居住的特保人員可以在市人力資源社會保障部門確定的定點醫療機構（以下簡稱“市特保定點醫院”）中自選一所，作為本人的定點醫院；其中在本市非市區居住的特保人員，還可以在居住地就近再選擇一所公立醫院作為本人定點醫院。
異地居住的特保人員應當選定當地一至兩所公立醫院作為本人的定點醫院。
特保人員定點醫院按年度選定，由所在單位到市社會保險經辦機構備案，定點有效期限為一個自然年度，一年內不得變更；如需變更，應當在當年12月確定次年度定點醫院時變更。
第九條 市人力資源社會保障部門負責為特保人員制發《特保人員醫療證》、《社會保障卡》，特保人員持證或者卡在定點醫院就醫、購藥。
第十條 特保人員醫療費用，在執行日照市職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍（以下簡稱“基本醫療保險三個目錄”）支付標準有關規定的基礎上，按照以下標準報銷：
（一）按照基本醫療保險三個目錄支付標準，屬甲類目錄藥品或者職工基本醫療保險基金（以下簡稱“基金”）支付全部費用的項目，醫療費用實報實銷；
（二）按照基本醫療保險三個目錄支付標準，屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目，基金支付部分醫療費用實報實銷，基金不予支付部分個人承擔，個人承擔部分按本條第（三）項處理；
（三）按照基本醫療保險三個目錄支付標準，屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目，個人承擔總額在一個自然年度內累計超過5000元的，超出部分按80%的比例進行年終報銷結算；
（四）按照基本醫療保險三個目錄支付標準，屬基金不予支付費用藥品或者項目，醫療費用全部由個人承擔。
第十一條　特保人員在市特保定點醫院發生的門診、住院醫療費，納入市人力資源社會保障部門的金保信息網絡系統管理，實行定點醫院實時上傳、網上審核結算，市社會保險經辦機構網上監督確認。
符合本辦法第十條第（一）、（二）項規定應當報銷的部分，由定點醫院即時結算報銷，特保人員只需支付個人承擔金額；符合本辦法第十條第（三）項規定應當報銷的部分，由市特保定點醫院根據市人力資源社會保障部門確定的時間，集中進行報銷結算。
第十二條　異地居住及在本市非市區居住的特保人員在本人居住地定點醫院發生的醫療費用，先由個人墊付。異地居住的，由所在單位按季度將有關醫療費用單據報社會保險經辦機構審核報銷；本市非市區居住的，由所在單位按季度將有關醫療費用單據報特保人員選定的市特保定點醫院審核報銷。
審核報銷時，門診治療的應當提供處方和有效費用單據，住院治療的應當提供住院疾病診斷書、病歷復印件、各種費用明細和有效費用單據。
第十三條 特保人員需要轉診的，在本市居住的應當經本人選定的市特保定點醫院同意，異地居住的應當經本人定點醫院同意，并開具轉診證明，轉診醫療費用先由個人墊付。
特保人員在外地發生的急診醫療費用先由個人墊付，急診病人病情穩定后應當轉往本人定點醫院治療。
第十四條　特保人員轉診及在外地急診發生的醫療費用，由所在單位按季度匯總，本市居住的報本人選定的市特保定點醫院審核報銷，異地居住的報市社會保險經辦機構審核報銷。
審核報銷時，應當提供轉診證明、出院疾病診斷書、住院病歷、各種費用明細及有效費用單據等材料。
第十五條　特保人員在非定點醫院就醫發生的醫療費用不予報銷，急診和有轉診證明的除外。
第十六條 市社會保險經辦機構采取總額預付、質量掛鉤、年終統算相結合的方式向市特保定點醫院撥付特保人員（不含本市非市區居住特保人員）的醫療費用：
（一）市社會保險經辦機構根據各定點醫院承擔的特保人員數量，按照特保人員醫療保障金籌集標準的85%核定各定點醫院的醫療費年度預付總額，并分解到各個季度，其余部分作為調劑金使用；
（二）市社會保險經辦機構每季度初將該季度預付總額的90%一次性劃撥給定點醫院使用，其余10%根據年終醫療服務質量考核結果兌付;
（三）定點醫院在年度預付總額內有結余的，結余部分結轉下年繼續使用；超支時按以下比例分擔：
1.超出年度預付總額20%以內的部分，由特保人員醫療保障金撥付80%；
2.超出年度預付總額20%以上的部分，屬于因特保人員病情危重、轉診等情況造成的，且單人年度報銷醫療費超出當年特保人員醫療費統籌標準5倍以上部分，由特保人員醫療保障金撥付90%；
3.其余部分由定點醫院負擔。
本市非市區居住特保人員發生的醫療費，由市社會保險經辦機構與市特保定點醫院約定結算方式，定期結算。
第十七條　當年度特保人員醫療保障金籌資額不足支付時，缺額部分由市財政在下年度撥付到社會保險經辦機構特保人員醫療保障金賬戶。
第十八條 市社會保險經辦機構應當配備專門力量，專人負責特保人員的醫療服務管理工作。
定點醫院應當設立特保人員專用窗口和專門診室，對特保人員就醫掛號、就診、檢查、取藥、住院等方面給予優先照顧，保證特保人員的正常檢查、用藥和治療，保障特保人員的合理醫療需求。
第十九條 定點醫院應當為特保人員建立健康檔案，使用本式雙處方或者電子處方，對特保人員醫療費單獨管理，門診處方和出院結算單單獨裝訂，接受市人力資源社會保障部門的審核監督。
第二十條 特保人員應當遵守市社會保險經辦機構和定點醫院在醫療管理方面的規章制度，不得強求住院、強索藥品、重復檢查，嚴禁冒名就醫、取藥。一經查實，除追回違規醫療費外，按照有關規定追究當事人責任，予以公開通報，并列入重點監督檢查人員名單予以重點監督檢查。
第二十一條 市人力資源社會保障部門應當會同有關部門對定點醫院服務和管理情況進行監督檢查。
對違反規定的定點醫院，市人力資源社會保障部門依據有關規定，視情節責令其限期改正，追回經濟損失，情節嚴重的取消定點資格；對協同作假、隱瞞情況等直接責任人員，應當嚴肅查處，通報有關單位；情節嚴重的，按有關法律規定追究責任。
第二十二條　統籌單位不在規定時間內繳納特保人員醫療統籌費的，其特保人員當年發生的醫療費，由單位按照本辦法規定的標準報銷。
第二十三條 特保人員的健康查體、保健，不適用本辦法。
第二十四條 各區縣，日照經濟技術開發區、山海天旅游度假區、日照國際海洋城可參照本辦法執行。
第二十五條 本辦法自發布之日起施行,有效期至2018年12月31日，2002年4月4日市政府發布的《日照市市直離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇管理暫行辦法》同時廢止。
按照本辦法第十條、第十六條進行年終結算的，醫療費用自2013年1月1日起計算。