河北省人民政府

河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法


　　《河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)2015年12月10日省政府第71次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年2月1日起施行。

　　省長 張慶偉

　　2015年12月21日

　　

　　

　　河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法

　　

　　

　　第一條 為規(guī)范基本醫(yī)療保險服務(wù)，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險服務(wù)的監(jiān)督管理，保證基本醫(yī)療保險基金安全，維護(hù)參加基本醫(yī)療保險人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

　　第三條 在本省行政區(qū)域內(nèi)提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店（以下分別簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店）開展基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)，參加基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）就醫(yī)、購藥以及申請享受基本醫(yī)療保險待遇，參加基本醫(yī)療保險的單位（以下簡稱參保單位）對參保人員進(jìn)行內(nèi)部管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本醫(yī)療保險管理服務(wù)，以及縣級以上人民政府有關(guān)部門對基本醫(yī)療保險服務(wù)及其有關(guān)活動實施監(jiān)督管理，應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。

　　第四條 縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)調(diào)機(jī)制，設(shè)置由本級人民政府主管負(fù)責(zé)人和社會保險、衛(wèi)生計生、財政、審計、食品藥品監(jiān)督管理、物價、公安等部門負(fù)責(zé)人組成的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，明確有關(guān)部門的監(jiān)督管理職責(zé)，及時協(xié)調(diào)解決基本醫(yī)療保險服務(wù)工作中的重大問題。

　　第五條 縣級以上人民政府社會保險行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險服務(wù)以及有關(guān)活動的監(jiān)督管理工作。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照法律、法規(guī)和國家規(guī)定，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險服務(wù)的日常管理，并受委托開展基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)監(jiān)督管理工作。

　　縣級以上人民政府其他有關(guān)部門按照規(guī)定的職責(zé)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險服務(wù)以及有關(guān)活動的監(jiān)督管理工作。

　　第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險服務(wù)管理制度，確定機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)本單位基本醫(yī)療保險服務(wù)的日常管理工作，加強(qiáng)對有關(guān)科室及其工作人員的基本醫(yī)療保險服務(wù)知識培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)水平。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)科室及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照國家、本省和有關(guān)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供及時、合理和必要的醫(yī)療服務(wù)。

　　第七條 零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險服務(wù)管理制度，確定人員負(fù)責(zé)本單位基本醫(yī)療保險服務(wù)的日常管理工作，加強(qiáng)對銷售人員的基本醫(yī)療保險服務(wù)知識培訓(xùn)，并按照國家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)規(guī)定以及基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的約定，從事藥品銷售等活動。

　　第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)過程中，不得有下列騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者造成基金損失的行為：

　　（一）允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫(yī)；

　　（二）允許使用基本醫(yī)療保險基金支付非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或者參保人員按規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（三）使用偽造、變造的診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)騙取基本醫(yī)療保險基金支出；

　　（四）辦理虛假住院或者虛記醫(yī)療費(fèi)用；

　　（五）不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)；

　　（六）允許使用基本醫(yī)療保險憑證套取現(xiàn)金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫(yī)療用品；

　　（七）將基本醫(yī)療保險費(fèi)用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個人使用；

　　（八）違反價格管理規(guī)定收取需要基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（九）其他騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者造成基金損失的行為。

　　第九條 參保單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本單位參保人員的內(nèi)部管理和服務(wù)工作，及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員的有關(guān)證明材料。

　　參保人員與參保單位的勞動關(guān)系（人事關(guān)系）解除或者終止后，參保單位應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。

　　第十條 參保人員應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

　　（一）在就醫(yī)、購藥時，主動出示基本醫(yī)療保險憑證，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的證件查驗，自覺履行誠信義務(wù)；

　　（二）不得采用冒用他人基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)，偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)等手段騙取基本醫(yī)療保險待遇；

　　（三）不得將本人的醫(yī)療保險憑證出借給他人就醫(yī)或者出借給醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

　　第十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)工作的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，規(guī)范基本醫(yī)療保險服務(wù)行為。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)規(guī)定以及基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的約定，建立有關(guān)費(fèi)用結(jié)算關(guān)系，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店履行協(xié)議的情況進(jìn)行日常監(jiān)督管理。

　　第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度以及崗位責(zé)任制，完善基本醫(yī)療保險待遇審核、費(fèi)用支付、財務(wù)管理等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，并向社會公開辦理程序、辦理時限等信息。

　　第十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及其工作人員的基本醫(yī)療服務(wù)信息和參保人員的就醫(yī)、購藥信息納入實時監(jiān)控范圍，并與社會保險、財政等部門的信息系統(tǒng)實現(xiàn)信息共享。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反國家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者可能造成基金損失行為的，應(yīng)當(dāng)及時查明情況，必要時可以組織專家進(jìn)行論證。對存在問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可以約談其負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人員，并提出限期改進(jìn)管理的意見。對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的行為，按照規(guī)定的職責(zé)和委托權(quán)限無權(quán)處理的，應(yīng)當(dāng)將線索和證據(jù)移交有關(guān)部門。

　　第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，保障其信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)和費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通，并按照規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送有關(guān)信息。

　　第十五條 承辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和承辦基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)的金融機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)協(xié)議的約定，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和參保人員提供方便、快捷的服務(wù)。

　　第十六條 社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險服務(wù)以及有關(guān)活動的監(jiān)督檢查，依法調(diào)查處理違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的行為。對事實清楚、證據(jù)確鑿的違法行為，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)依法處理或者及時移送有關(guān)部門依法處理。

　　第十七條 社會保險行政部門對基本醫(yī)療保險服務(wù)以及有關(guān)活動進(jìn)行監(jiān)督檢查時，可以采取下列措施：

　　（一）進(jìn)入與監(jiān)督檢查事項有關(guān)的場所進(jìn)行調(diào)查，詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對有關(guān)問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；

　　（二）查閱、記錄、復(fù)制與基本醫(yī)療保險服務(wù)和基本醫(yī)療保險基金支付管理有關(guān)的材料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的材料依法予以封存；

　　（三）根據(jù)監(jiān)督檢查工作的需要，委托社會中介組織就監(jiān)督檢查事項進(jìn)行審計；

　　（四）對騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者可能造成基金損失的行為予以制止并責(zé)令改正。

　　第十八條 社會保險行政部門對基本醫(yī)療保險服務(wù)以及有關(guān)活動進(jìn)行監(jiān)督檢查時，被檢查者應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助，如實作出說明、提供有關(guān)材料，不得謊報、瞞報，不得拒絕或者阻礙社會保險行政部門的工作人員依法執(zhí)行職務(wù)。

　　第十九條 社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)成立由社會各界代表和專家等人員組成的社會保險監(jiān)督委員會，通過開展專項審計、組織專家評議、聘請社會監(jiān)督員等方式，定期對基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)以及有關(guān)活動實施社會監(jiān)督。

　　第二十條 任何單位和個人都有權(quán)向社會保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)部門舉報投訴基本醫(yī)療保險服務(wù)以及有關(guān)活動中的違法行為。

　　社會保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)建立舉報投訴制度，公開舉報投訴電話、信箱或者電子郵件地址。接到舉報投訴的部門和機(jī)構(gòu)，對職責(zé)范圍內(nèi)的舉報投訴應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查處理。

　　第二十一條 社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險服務(wù)信用體系建設(shè)，定期對開展基本醫(yī)療保險服務(wù)的單位進(jìn)行信用等級評價；建立違法失信行為記錄制度，并可以向社會公布違法失信行為及處理結(jié)果。

　　第二十二條 社會保險行政部門和其他有關(guān)部門及其工作人員不依法履行基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理職責(zé)，對違反本辦法的行為不及時、不依法處理，或者有其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責(zé)令改正；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給基本醫(yī)療保險基金造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　　（一）未依法履行基本醫(yī)療保險管理服務(wù)職責(zé)的；

　　（二）克扣或者拒不按時支付基本醫(yī)療保險基金的；

　　（三）丟失或者篡改基本醫(yī)療保險待遇記錄的；

　　（四）騙取或者協(xié)助他人騙取基本醫(yī)療保險基金支出的；

　　（五）違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的其他行為。

　　第二十四條 違反本辦法第八條第八項規(guī)定的，由價格主管部門依照價格法律、法規(guī)的規(guī)定處罰；違反本辦法第八條其他規(guī)定的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定處理。

　　第二十五條 違反本辦法第九條規(guī)定的，由社會保險行政部門予以警告，責(zé)令改正。

　　第二十六條 違反本辦法第十條第二項規(guī)定的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定處理；違反本辦法第十條第三項規(guī)定的，由社會保險行政部門予以警告，責(zé)令改正，并可處二百元以上五百元以下的罰款。

　　第二十七條 各類補(bǔ)充補(bǔ)助和大病醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險的醫(yī)療服務(wù)，以及離休干部醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

　　第二十八條 本辦法自2016年2月1日起施行。