國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 財政部

關于印發(fā)全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案的通知

國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號


各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、財政廳局，計劃單列市衛(wèi)生計生委、財政局，國家衛(wèi)生計生委預算管理醫(yī)院：
　　為貫徹落實《2016年政府工作報告》有關加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算工作的要求和國家衛(wèi)生計生委、財政部《關于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結(jié)報工作的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)﹝2015﹞46號）精神，全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療（包括衛(wèi)生計生部門負責的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作，國家衛(wèi)生計生委會同財政部制定了《全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案》（可從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載）�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織落實。實施過程中遇到的有關問題、建議，請及時報告。
　　聯(lián) 系 人：國家衛(wèi)生計生委基層司　劉伊凡、姬小榮
　　聯(lián)系電話：010—62030652、62030650
　　傳　　真：010—62030754

國家衛(wèi)生計生委　財政部
2016年5月26日


全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案

　　加快基本醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作是推進健康中國建設的重要內(nèi)容，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、落實分級診療、完善基本醫(yī)保制度建設、提升城鄉(xiāng)居民的獲得感具有重要意義。為貫徹落實《2016年政府工作報告》有關加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算工作的要求，全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合，包括衛(wèi)生計生部門負責的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作，現(xiàn)制定以下方案。
　　一、工作目標
　　通過完善異地就醫(yī)補償管理政策、信息系統(tǒng)功能和服務網(wǎng)絡，建立起有效的異地就醫(yī)運行管理機制，逐步實現(xiàn)全國新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報。2016年，完善國家和省級新農(nóng)合信息平臺，基本建成新農(nóng)合異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)報，開展新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點就醫(yī)結(jié)報試點。2017年，基本實現(xiàn)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點就醫(yī)結(jié)報。
　　二、基本原則
　�。ㄒ唬﹫猿忠匀藶楸尽�從維護廣大參合群眾的切身利益出發(fā)，把方便群眾作為推進異地就醫(yī)結(jié)報工作的出發(fā)點和落腳點，切實提高參合患者異地就醫(yī)結(jié)報的便捷性、及時性。
　�。ǘ�）堅持與分級診療同步推進。異地就醫(yī)結(jié)報服務主要針對規(guī)范轉(zhuǎn)診患者，發(fā)揮基本醫(yī)保對患者流向的引導和調(diào)節(jié)作用，促進形成合理就醫(yī)秩序。
　　（三）堅持以就醫(yī)地管理為主�？缡』颊呔歪t(yī)原則上按照就醫(yī)地的相關政策要求執(zhí)行，由就醫(yī)地省級管理經(jīng)辦機構代表參合地區(qū)統(tǒng)籌負責跨省就醫(yī)患者的管理和服務。
　�。ㄋ模﹫猿址诸愔笇�。結(jié)合各地新農(nóng)合信息化建設進展，醫(yī)療機構分別通過不同途徑與國家新農(nóng)合信息平臺（以下簡稱國家平臺）對接，確保形成順暢的信息交換通道和有效的工作機制。按照“成熟一個�。▍^(qū)、市），聯(lián)通一個省（區(qū)、市），實施一個�。▍^(qū)、市）”的原則，積極推進。
　　三、主要措施
　�。ㄒ唬┙ㄔO完善異地就醫(yī)信息系統(tǒng)。
　　1．完善國家和省級異地就醫(yī)結(jié)報網(wǎng)絡。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關于全面推進國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息平臺建設工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函﹝2015﹞870號）要求，按照人口健康信息化建設的總體框架和頂層設計，加快推進國家平臺和省級新農(nóng)合信息平臺（以下簡稱省級平臺）建設，依托電子政務外網(wǎng)或虛擬專網(wǎng)構建全國新農(nóng)合跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)交換通道。國家平臺要發(fā)揮樞紐作用，負責跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診、結(jié)報等數(shù)據(jù)交換工作；省級平臺負責聯(lián)通省內(nèi)定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構，即時上傳本省患者到外省的轉(zhuǎn)診信息，匯集并上傳外省轉(zhuǎn)診患者在本省定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構就醫(yī)結(jié)報的相關數(shù)據(jù)；醫(yī)療機構按照屬地化原則通過省級平臺與國家平臺聯(lián)通，委預算管理醫(yī)院、暫不具備聯(lián)通條件的�。▍^(qū)、市）所屬三級醫(yī)療機構，直接與國家平臺聯(lián)通。
　　2．建立異地就醫(yī)信息系統(tǒng)并完善功能。在完善國家和省級平臺基礎上，加快建立全國新農(nóng)合異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，使其具備轉(zhuǎn)診、結(jié)算等管理功能。各省級平臺負責跨省就醫(yī)結(jié)報，對于省級平臺功能暫不完善的，可將本省的補償方案配置在國家平臺上，由國家平臺結(jié)報。對于尚未建成省級平臺的地區(qū)，可以依托本�。▍^(qū)、市）區(qū)域人口健康信息平臺建設異地就醫(yī)信息系統(tǒng)。對于新農(nóng)合交由其他部門管理的�。▍^(qū)、市），要充分利用已建成的新農(nóng)合信息平臺承擔為外省轉(zhuǎn)入患者提供轉(zhuǎn)診結(jié)報等管理服務工作，或協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)醫(yī)保部門做好相關工作。
　　各統(tǒng)籌地區(qū)也可根據(jù)實際情況，在務工人員集中地通過點對點簽約的方式，選擇醫(yī)療機構先行開展跨省就醫(yī)結(jié)報。省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)報工作由各省份根據(jù)實際情況統(tǒng)籌安排。
　　3．實現(xiàn)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)互聯(lián)與數(shù)據(jù)共享。利用已建成的醫(yī)療機構與國家和省級平臺聯(lián)通通道，實現(xiàn)醫(yī)療機構和統(tǒng)籌地區(qū)之間信息系統(tǒng)的廣泛互聯(lián)。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構要根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息平臺聯(lián)通技術方案（試行）的通知》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)函﹝2013﹞456號）要求，生成規(guī)范的數(shù)據(jù)交換內(nèi)容，按時提交至國家或省級平臺。對于采用疾病診斷分組支付的醫(yī)療機構，要按照規(guī)范格式生成數(shù)據(jù)交換內(nèi)容。
　　4．統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換頻率�？缡∞D(zhuǎn)診、住院登記及出院結(jié)報信息要實時交換；在院診斷及費用信息原則上要每日上傳；出院病案首頁信息在患者出院后5個工作日內(nèi)上傳；墊付資金回款申請和撥付信息要按月定期交換。
　　（二）制定異地就醫(yī)結(jié)報政策。
　　1．規(guī)范異地就醫(yī)補償政策。各省（區(qū)、市）要規(guī)范并相對統(tǒng)一省內(nèi)和省外異地就醫(yī)補償政策，實現(xiàn)用藥目錄、診療項目等方面的統(tǒng)一，規(guī)范異地就醫(yī)業(yè)務流程。對于跨省就醫(yī)患者，報銷政策應當依據(jù)定點協(xié)議執(zhí)行。在確保資金運行平穩(wěn)的前提下，可參照就醫(yī)地的報銷目錄，支付比例仍執(zhí)行參合地規(guī)定；也可選擇執(zhí)行參合地省（區(qū)、市）制定的統(tǒng)一政策。
　　2．建立異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。建立完善分級診療制度是做好異地就醫(yī)結(jié)報工作的基礎，各省（區(qū)、市）要建立新農(nóng)合異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。符合條件的參合患者經(jīng)參合地轉(zhuǎn)診備案后到省外就醫(yī)，參合地經(jīng)辦機構應當即時將規(guī)范化轉(zhuǎn)診信息報送至省級平臺或國家平臺，醫(yī)療機構通過國家或省級新農(nóng)合信息平臺獲取患者轉(zhuǎn)診信息并提供服務。鼓勵各地將居民健康卡作為異地就醫(yī)時參合身份識別的主要依據(jù)和結(jié)報憑證。
　　3．實行定點聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)。各�。▍^(qū)、市）根據(jù)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構服務能力、服務患者對象和與新農(nóng)合平臺聯(lián)通情況，確定轄區(qū)內(nèi)開展跨省就醫(yī)結(jié)報的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構要包含各級別、綜合與專科醫(yī)療機構，特別是為異地患者服務較多的醫(yī)療機構。既要有解決轉(zhuǎn)診患者疑難雜癥需求的三級醫(yī)療機構，又要有方便群眾就近和急診就醫(yī)的若干二級和部分具備一定住院條件的基層醫(yī)療機構。國家衛(wèi)生計生委預算管理醫(yī)院和各�。▍^(qū)、市）人民醫(yī)院（省立醫(yī)院）、中醫(yī)院要率先聯(lián)網(wǎng)并開展跨省就醫(yī)結(jié)報。各�。▍^(qū)、市）將轄區(qū)內(nèi)具備跨省結(jié)算條件的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構名單提交至國家衛(wèi)生計生委，由國家新農(nóng)合信息平臺門戶網(wǎng)站公布供各地選擇。
　　各地在國家平臺公布的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構名單中選擇本�。▍^(qū)、市）患者跨省就醫(yī)的定點醫(yī)療機構簽署協(xié)議，在試點基礎上全面推開跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)結(jié)報工作。各地在推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報過程中，要統(tǒng)籌考慮與大病保險、醫(yī)療救助、精準扶貧等工作的銜接。
　�。ㄈ�）規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算機制。
　　1．落實管理服務職責。對跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診患者，原則上以�。▍^(qū)、市）為單位進行對接，以就醫(yī)地管理為主，參合地配合。由就醫(yī)地省級新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門負責結(jié)報管理和服務工作，參合地省級新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門負責相關協(xié)調(diào)和配合工作。
　　對于新農(nóng)合交由其他部門管理的省份，應當承擔省外新農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診至本省份定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構就醫(yī)結(jié)報和結(jié)算管理工作，衛(wèi)生計生行政部門要積極協(xié)調(diào)基本醫(yī)保管理經(jīng)辦部門承擔相應管理服務責任，也可委托衛(wèi)生、保險或金融機構承擔，并與國家衛(wèi)生計生委做好銜接。
　　2．建立結(jié)算中心。國家衛(wèi)生計生委依托中國醫(yī)學科學院（國家平臺承建單位）承擔國家級異地就醫(yī)結(jié)算管理職能，負責跨省就醫(yī)的信息技術指導、信息系統(tǒng)日常運行、維護，協(xié)調(diào)處理全國跨省就醫(yī)結(jié)報工作，具備一定的結(jié)算功能。省級衛(wèi)生計生行政部門要通過在省級經(jīng)辦機構增加結(jié)算職能或指定有關單位承擔等方式，盡快明確承擔省級結(jié)算功能的機構（以下簡稱省級結(jié)算中心）。
　　要充分發(fā)揮市場機制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務。鼓勵金融保險等第三方機構參與國家和省級結(jié)算中心建設，鼓勵各地委托商業(yè)保險等機構經(jīng)辦異地就醫(yī)結(jié)報管理服務工作，承辦新農(nóng)合大病保險的商業(yè)保險機構可利用現(xiàn)有的結(jié)算渠道，為異地就醫(yī)結(jié)算提供服務。積極推進新農(nóng)合與大病保險和醫(yī)療救助的一站式結(jié)報。鼓勵金融機構發(fā)揮信用擔保作用，墊付個人自付部分費用。
　　3．規(guī)范結(jié)算流程。經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診至省外定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構就醫(yī)的患者，出院結(jié)算時僅支付自付金額，新農(nóng)合基金支付部分由醫(yī)療機構墊付，醫(yī)療機構定期向就醫(yī)所在省級結(jié)算中心申請墊付資金回款，結(jié)算中心審核回款申請材料，并按月將核準金額撥付給醫(yī)療機構。參合地省級結(jié)算中心定期與就醫(yī)地省級結(jié)算中心進行資金結(jié)算，并負責與省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)進行資金結(jié)算。
　　對于不具備提供直接結(jié)報條件的地區(qū)，應當協(xié)調(diào)定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構提供異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)服務，并配合做好結(jié)報工作。參合患者在定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構就醫(yī)后，醫(yī)療機構應當在5個工作日內(nèi)向國家或省級平臺推送規(guī)范化的就診信息和出院結(jié)算信息。參合地經(jīng)辦機構根據(jù)國家平臺提供的就醫(yī)費用信息，依據(jù)本地政策計算補償費用，將補償費用直接匯至參合患者的居民健康卡或銀行賬戶中。
　　四、進度安排
　　2016年6月底前，各省（區(qū)、市）要完善省內(nèi)異地就醫(yī)報銷政策，確保政策落實。
　　2016年7月底前，各省（區(qū)、市）要制定跨省異地就醫(yī)結(jié)報工作方案，上報轄區(qū)內(nèi)提供跨省就醫(yī)結(jié)報服務的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構名單和省內(nèi)異地就醫(yī)實施情況。
　　2016年8月底前，各�。▍^(qū)、市）要完善省級平臺信息系統(tǒng)，使其具備跨省轉(zhuǎn)診、結(jié)報等功能。開發(fā)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)報相關數(shù)據(jù)交換接口，實現(xiàn)國家和省級平臺以及醫(yī)療機構信息系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。
　　2016年10月底前，各�。▍^(qū)、市）要建成省級結(jié)算中心，或委托相關單位承擔跨省就醫(yī)結(jié)算職能。全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)報。各省（區(qū)、市）至少要推出2個地級市，并遴選若干所省外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構，簽署相關協(xié)議，開展跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報試點工作；同時，要選擇若干所省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構為其他省份患者提供服務。
　　按照“聯(lián)通一個�。▍^(qū)、市），公布一個�。▍^(qū)、市）”的原則，及時公布各�。▍^(qū)、市）新農(nóng)合跨省就醫(yī)結(jié)報工作進展。國家衛(wèi)生計生委將會同相關部門對各�。▍^(qū)、市）跨省就醫(yī)結(jié)報工作進行督查。對進展緩慢的，國家衛(wèi)生計生委將采取約談、通報等形式加以督促，確保按時完成任務。
　　五、工作要求
　�。ㄒ唬┘訌娊M織領導。各級衛(wèi)生計生行政部門要將新農(nóng)合異地就醫(yī)結(jié)報工作作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，納入醫(yī)改目標考核管理，統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進、攻堅克難，確保任務目標的全面實現(xiàn)。
　　省級衛(wèi)生計生行政部門要統(tǒng)籌負責新農(nóng)合異地就醫(yī)結(jié)報組織領導和監(jiān)督管理工作，積極爭取相關部門支持，協(xié)調(diào)制定跨省就醫(yī)結(jié)報工作方案。既要切實履行屬地化管理職責，加強對定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為和服務質(zhì)量的監(jiān)管，控制不合理費用增長，又要協(xié)調(diào)做好異地就醫(yī)結(jié)報資金回款工作。新農(nóng)合交由其他部門管理的省（區(qū)、市）也要樹立為其他省份參合患者服務意識，積極協(xié)調(diào)督促轄區(qū)內(nèi)定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構提供跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報服務。
　　新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構要為跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報創(chuàng)造條件、提供方便，積極配合就醫(yī)地新農(nóng)合經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構辦理結(jié)報和清算工作。
　　中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所要配合各級衛(wèi)生計生行政部門落實跨省就醫(yī)結(jié)報工作，制定相關系統(tǒng)標準應用、用戶權限管理和數(shù)據(jù)安全保護等相關技術規(guī)范，做好技術支持和培訓工作，加強對各地試點追蹤指導，定期匯總公布各地進展情況。
　�。ǘ�）明確醫(yī)療機構責任。各級醫(yī)療機構要高度重視跨省就醫(yī)結(jié)報工作，積極創(chuàng)造條件成為跨省結(jié)報定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構。三級醫(yī)療機構尤其是委預算管理醫(yī)院要積極發(fā)揮帶頭作用，主動參與，為患者提供跨省結(jié)報服務。
　　定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構要及時改造醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，積極與國家人口健康信息平臺（新農(nóng)合信息平臺）互聯(lián)互通并傳輸數(shù)據(jù)。要加強內(nèi)部管理，完善相關工作機制，優(yōu)化就醫(yī)結(jié)報流程，切實提升服務水平。依據(jù)網(wǎng)上轉(zhuǎn)診信息，優(yōu)先為轉(zhuǎn)診患者提供就醫(yī)服務。設置跨省就醫(yī)指定窗口，做好患者身份識別、出院結(jié)報工作，及時交換跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)。
　�。ㄈ�）做好其他人群的政策銜接。長期外出務工并建立穩(wěn)定勞動合同關系的人員，應當依法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并享受相應報銷待遇；投靠子女的老年人和其他異地長期居住的人員，可依據(jù)《居住證暫行條例》在居住地辦理居住證，參加居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受相應待遇。暫不能參加務工地或居住地基本醫(yī)保的，可經(jīng)參合地備案后按轉(zhuǎn)診標準享受相應結(jié)報待遇。
　　（四）做好宣傳引導。各地要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合居民了解跨省就醫(yī)結(jié)報工作的政策和做法，積極配合相關工作。要做好信息公開工作，及時公開電話號碼等聯(lián)系方式，方便參合患者查詢、咨詢和投訴監(jiān)督。
　　（五）注重信息安全。各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構、結(jié)算中心和醫(yī)療機構要高度重視異地就醫(yī)患者信息安全和隱私保護工作，嚴格按照國家信息安全等級保護制度和國家衛(wèi)生計生委公布的《人口健康信息管理辦法（試行）》要求，完善安全管理制度、操作規(guī)程和技術規(guī)范�？h級以上衛(wèi)生計生行政部門擔負主管部門的責任，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生服務機構作為責任單位，切實加強信息安全管理和個人隱私保護。