國家衛(wèi)生健康委員會 民政部 國家醫(yī)療保障局等

關(guān)于印發(fā)新冠肺炎出院患者主要功能障礙康復(fù)治療方案的通知

國衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕207號


 

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委、民政廳（局）、醫(yī)保局、中醫(yī)藥管理局：
　　隨著新冠肺炎出院患者人數(shù)的逐漸增加，出院患者多層次、多類型的康復(fù)醫(yī)療需求日益凸顯。為進(jìn)一步加強新冠肺炎出院患者主要功能障礙的康復(fù)治療工作，落實全流程健康管理措施，促進(jìn)患者全面康復(fù)，我們制定了《新冠肺炎出院患者主要功能障礙康復(fù)治療方案》，經(jīng)國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。


 

 

國家衛(wèi)生健康委　　　　　民   政  部

國家醫(yī)療保障局　　國家中醫(yī)藥管理局
2020年5月13日     

 

新冠肺炎出院患者主要功能障礙康復(fù)治療方案


 

　　為改善新冠肺炎患者呼吸功能、心臟功能、軀體功能以及心理功能障礙，規(guī)范康復(fù)的操作技術(shù)及流程，最大限度減輕患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)全面康復(fù)，特制定本方案。
　　一、呼吸功能障礙
　　（一）主要表現(xiàn)。可表現(xiàn)為呼吸困難、活動后氣短，喘息、胸悶，咳嗽咳痰無力，以限制性通氣功能障礙、彌散量降低伴低氧血癥或呼吸衰竭為主要表現(xiàn)。
　　（二）功能評估。1.癥狀評估：即改良的醫(yī)學(xué)研究理事會呼吸困難量表（mMRC）評價；2.活動耐力評估：即6分鐘步行試驗（6MWT）和心肺運動負(fù)荷試驗（CPET）評估；3.靜態(tài)肺功能評估：即肺通氣功能和彌散功能；4.動脈血氣或無創(chuàng)脈氧飽和度評價：即動脈氧分壓和氧飽和度等評價患者的缺氧程度。
　　（三）康復(fù)治療。
　　1.呼吸訓(xùn)練：包括呼吸功能訓(xùn)練（主動循環(huán)呼吸技術(shù)ACBT，含呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運動和用力呼氣技術(shù)）、呼吸模式訓(xùn)練（包括調(diào)整呼吸節(jié)奏、腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練等）、呼吸肌力量訓(xùn)練、呼吸康復(fù)操（臥位、坐位及站立位系列運動）。
　　2.有氧運動：方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、健身操，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等。建議從低強度開始，結(jié)合Borg自覺疲勞量表評分13-16分和改良Borg自覺疲勞量表氣促評分≤5-6分，根據(jù)病情和患者耐受程度，每次運動20-60分鐘，每周3-7次，循序漸進(jìn)，逐步增大運動強度和時間。
　　3.氧療：（1）靜息狀態(tài)下，動脈血氧分壓≤55mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）≤88%，應(yīng)給予氧療；（2）如合并充血性心力衰竭、肺動脈高壓等基礎(chǔ)疾病者，氧療指征為動脈血氧分壓≤60mmHg或SpO2≤90%；（3）如運動中出現(xiàn)低氧血癥或 SpO2≤88%，應(yīng)給予補充氧療，以保證運動中SpO2維持在95%。
　　4.ADL訓(xùn)練、康復(fù)宣教（如生活方式指導(dǎo)等）。
　　二、心臟功能障礙
　　（一）主要表現(xiàn)。心悸、胸悶、活動后氣促、勞力呼吸困難，還可出現(xiàn)心前區(qū)不適及心絞痛，多與活動有關(guān)。心率增快或減慢，可出現(xiàn)多種心律失常。導(dǎo)致心功能障礙的原因與新型冠狀病毒對心臟的直接損傷有關(guān)，也可繼發(fā)于新冠肺炎導(dǎo)致的肺功能障礙，以及重型、危重型患者長期臥床、制動所致的廢用性功能減退。此外，還可與合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等有關(guān)。
　　（二）功能評估。根據(jù)患者病情和醫(yī)院自身的條件，有條件者可采用CPET評估心臟功能，如無相應(yīng)條件，可采用6MWT、臺階試驗、代謝當(dāng)量活動問卷等進(jìn)行評估。同時應(yīng)結(jié)合患者疾病臨床情況，如原發(fā)病、基礎(chǔ)疾病，心電圖、心臟彩超、心肌酶譜等進(jìn)行綜合評定。
　　（三）康復(fù)治療。基于心肺功能評估制定運動處方。
　　1.有氧運動：同呼吸功能障礙康復(fù)治療有氧運動內(nèi)容。
　　2.肌力及肌耐力訓(xùn)練：方式有抗阻運動器械、啞鈴、引體向上、俯臥撐及彈力帶和彈力管等。根據(jù)患者的能力，以重復(fù)10-15次的負(fù)荷重量（10-15RM），Borg評分13-14分和改良Borg氣促評分≤5-6分為宜。根據(jù)病情和患者耐受程度，每次訓(xùn)練8-16組肌群，每個肌群2-3組，重復(fù)10-15次/組。建議隔天一次，每周訓(xùn)練2-3次。
　　3.柔韌性訓(xùn)練：有氧運動或抗阻訓(xùn)練后進(jìn)行。每個肌群15-60秒，2-4次，以有明顯拉伸感、無明顯疼痛為宜。
　　4.平衡功能和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：視情況進(jìn)行。
　　運動中應(yīng)密切觀察心電、血壓、血氧飽和度等。必要時在氧療的同時進(jìn)行運動治療。病毒性心肌炎活動期適當(dāng)調(diào)整運動處方。運動治療的同時，不宜忽視患者基礎(chǔ)病的藥物治療以及飲食、睡眠、心理指導(dǎo)等。
　　三、軀體功能障礙
　　（一）主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為全身乏力、易疲勞、肌肉酸痛，部分可伴有肌肉萎縮、肌力下降等。多見于危重、重癥型新冠肺炎出院患者，由于長期臥床、制動所引起的繼發(fā)性軀體功能障礙。
　　（二）功能評估。采用Borg自覺疲勞量表、徒手肌力檢查、徒手平衡功能評定等進(jìn)行評估。
　　（三）康復(fù)治療。輕度、中度呼吸功能障礙患者可以選擇有氧運動、肌力及肌耐力訓(xùn)練。重度呼吸功能障礙及體能極度下降的患者，需要從床上運動、轉(zhuǎn)移、平衡功能、步行功能、及上下樓梯等開始訓(xùn)練。
　　1.有氧運動：同呼吸功能障礙康復(fù)治療有氧運動內(nèi)容。
　　2.肌力及肌耐力訓(xùn)練：同心臟功能障礙康復(fù)治療肌力及肌耐力訓(xùn)練內(nèi)容。
　　3.平衡功能和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：視情況進(jìn)行。
　　4.氧療：參考呼吸功能障礙康復(fù)治療氧療內(nèi)容。
　　四、心理功能障礙
　　（一）主要表現(xiàn)。
　　1.情緒反應(yīng)：焦慮擔(dān)心害怕、情緒不穩(wěn)定、抑郁悲傷、無助與憤怒。
　　2.認(rèn)知改變：一些患者會有感覺失真、無法集中注意力、猶豫不決、自責(zé)等。
　　3.行為障礙：失眠、回避行為、過度進(jìn)食、過量飲酒、自傷甚至自殺行為。
　　4.生理反應(yīng)：可能會出現(xiàn)因情緒而引起的心慌、頭痛、肌肉酸痛、消化不良，胃脹，反胃，食欲下降等心身反應(yīng)。
　　（二）功能評估。
　　1.抑郁癥篩查量表9項（PHQ-9）：由9個項目組成，采用0-3分的4級評分法。總分在0-4分為無抑郁癥狀，5-9分為輕度抑郁，10-14分為中度抑郁，15分以上為重度抑郁。
　　2.廣泛性焦慮量表7項（GAD-7）：由7個項目組成，采用0-3分的4級評分法。總分在0-4分為無焦慮癥狀，5-9分為輕度焦慮，10-14分為中度焦慮，15分以上為重度焦慮。
　　3.匹茲堡睡眠問卷：為自評量表，用于評定近一個月睡眠質(zhì)量，按照0-3等級計分，總分范圍0-21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。
　　4.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀清單（PCL-C）：是我國《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙防治指南》推薦的版本，為自評量表，包括17個項目，分為1-5級評定，分?jǐn)?shù)越高，代表PTSD發(fā)生的可能性越大。
　　（三）康復(fù)干預(yù)。
　　1.廣泛開展科普宣教。面向社區(qū)居民廣泛開展科普宣教。及時通過權(quán)威媒體發(fā)布信息。通過張貼宣傳海報、宣傳頁，給社區(qū)居民發(fā)放肺炎知識宣傳手冊及心理健康服務(wù)手冊等方式，在社區(qū)開展針對性科普宣傳和活動。
　　2.新冠肺炎科普宣傳。開展新冠肺炎相關(guān)科普知識的宣傳，引導(dǎo)大眾正確了解新冠肺炎的特點，減少對新冠肺炎康復(fù)患者及家屬的歧視和排擠，保證康復(fù)患者復(fù)工權(quán)益。
　　3.心理健康科普宣傳。為康復(fù)患者發(fā)放心理健康服務(wù)宣傳頁，內(nèi)容包括心理健康知識、心理自我調(diào)適常識，以及心理支持平臺二維碼、心理熱線電話等支持性資源。
　　4.做好針對性心理疏導(dǎo)和社會工作服務(wù)。根據(jù)受疫情影響情況，在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置心理專干崗位。在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）設(shè)置社會工作站，配備專兼職社會工作者。有條件的社區(qū)可建立由社區(qū)工作者、社會工作者、志愿者、心理咨詢師、心理治療師、精神科醫(yī)生等組成的社區(qū)心理疏導(dǎo)和社會工作服務(wù)隊。建立心理健康服務(wù)檔案，按需求、分層次提供多種形式的心理健康服務(wù)，包括個體咨詢、夫妻咨詢、家庭咨詢和團(tuán)體心理輔導(dǎo)或線上心理咨詢服務(wù)。發(fā)現(xiàn)具有自傷、自殺、沖動傷人風(fēng)險的出院患者及家屬，社區(qū)工作人員、社會工作者、心理專干等人員要增加走訪密度，留下緊急聯(lián)系電話或心理熱線。由心理咨詢師、精神衛(wèi)生社會工作者等介入進(jìn)行危機(jī)干預(yù)，必要時向精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。
　　5.要加強對新冠肺炎出院患者及其家屬的人文關(guān)懷，幫助患者恢復(fù)正常生活，鼓勵大眾互幫互助，消除歧視。
　　五、日常生活活動能力障礙
　　（一）主要表現(xiàn)。部分病情較重、合并基礎(chǔ)疾病的患者，可能無法獨立完成穿脫衣、如廁、洗澡等。
　　（二）評估方法。采用改良巴氏指數(shù)評定表等進(jìn)行評估。
　　（三）康復(fù)訓(xùn)練。對患者進(jìn)行日常生活活動指導(dǎo)。主要是節(jié)能技術(shù)指導(dǎo)，將穿脫衣、如廁、洗澡等日常生活活動動作分解成小節(jié)間歇進(jìn)行，隨著體力恢復(fù)再連貫完成，逐步恢復(fù)至正常。對不能勝任工作崗位的出院患者進(jìn)行有關(guān)功能訓(xùn)練和職業(yè)康復(fù)。
　　六、中醫(yī)康復(fù)
　　（一）主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為乏力、氣短、咳嗽、胸悶、心悸、失眠、納差、嘔惡等。
　　（二）中醫(yī)康復(fù)治療。
　　1.基礎(chǔ)方劑：黃芪15g、黨參15g、炒白術(shù)15g、南北沙參各9g、麥冬15g、陳皮15g、茯苓15g、法半夏9g、知母12g、丹參15g、浙貝母15g、赤芍15g、桔梗9g、防風(fēng)9g、甘草6g、炒三仙各9g、山藥15g。
　　服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
　　2.中醫(yī)適宜技術(shù)。
　　（1）艾灸療法：選取中脘、氣海、天樞（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）等穴位。
　　（2）穴位按摩：選取內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、孔最（雙側(cè)）、膻中、足三里（雙側(cè)）等穴位。
　　（3）拔罐療法：選取肺俞（雙側(cè)）、膈俞（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）、風(fēng)門（雙側(cè)）等穴位。
　　（4）耳穴按摩和壓豆：摩擦耳輪、提拉耳尖、下拉耳垂、鳴天鼓。耳穴壓豆常用支氣管、肺、內(nèi)分泌、神門、枕、脾、胃、大腸、交感等。
　　3.辨證論治。
　　（1）正虛邪戀證：發(fā)熱已退，口苦，咽干，胸脅苦滿，煩躁，焦慮，眠差，咳嗽，或有黃痰，惡心納差。舌紅，苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。
　　推薦處方：柴胡9g、黃芩15g、桂枝9g、赤芍15g、白芍15g、炙甘草6g、煅龍骨15g（先煎）、煅牡蠣15g（先煎）、西洋參9g、北沙參15g、清半夏9g、陳皮9g、六神曲9g、茯苓15g。
服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
　　推薦中成藥：和解清熱類。
　　（2）痰瘀阻絡(luò)證：胸悶，胸痛，動則氣短，乏力，咳嗽。舌紫暗或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈澀弱。適用于重型、危重型恢復(fù)期患者，肺功能損傷或肺部CT有纖維化表現(xiàn)。
　　推薦處方：黃芪15g、黨參9g、麩炒白術(shù)9g、南沙參9g、北沙參9g、麥冬15g、陳皮9g、茯苓15g、法半夏6g、丹參9g、浙貝母3g、水蛭3g、土鱉蟲3g、甘草6g、炒山楂3g、炒六神曲3g、炒麥芽3g、山藥9g。
　　服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
　　推薦中成藥：益氣活血類。
　　（3）肺脾氣虛證、氣陰兩虛證推薦方藥見《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》。
　　七、組織保障
　　（一）明確康復(fù)治療原則。以重癥、危重癥患者為重點康復(fù)人群，對不同病情、不同功能障礙的患者采取個體化康復(fù)治療措施。開展康復(fù)治療前全面科學(xué)評估患者的健康狀況和康復(fù)治療承受能力，加強康復(fù)期間生命體征、耐受情況監(jiān)測，確保患者安全。康復(fù)治療要早期介入，做好臨床治療階段和出院后康復(fù)治療的銜接，要重視患者多器官、多系統(tǒng)功能和心理功能的綜合康復(fù)。
　　（二）明確康復(fù)機(jī)構(gòu)。各地要根據(jù)實際出臺具體的新冠肺炎出院患者康復(fù)管理方案，根據(jù)患者病情級別、功能障礙類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，分級分類明確康復(fù)機(jī)構(gòu)，開展新冠肺炎出院患者康復(fù)治療工作。
　　（三）加強康復(fù)力量。各地要開展對醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、醫(yī)務(wù)社會工作者等）不同層次的專業(yè)培訓(xùn)，不斷提升康復(fù)意識，增強康復(fù)醫(yī)療處置能力。尤其要注重加強基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)康復(fù)能力建設(shè)，有針對性地開展康復(fù)醫(yī)療基本知識、基本技能的培訓(xùn)，提升社區(qū)康復(fù)能力和水平，為新冠肺炎出院患者提供方便可及的服務(wù)。
　　（四）加強康復(fù)醫(yī)療保障。各地要做好新冠肺炎出院患者主要功能障礙醫(yī)療康復(fù)的醫(yī)療保障工作，切實將《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)﹝2010﹞80號）》和《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)﹝2016﹞23號）規(guī)定的29項醫(yī)療康復(fù)項目醫(yī)保政策落實到位，并可根據(jù)基金承受能力，將符合條件的心理治療按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，同步加強康復(fù)醫(yī)療行為監(jiān)管。新冠肺炎出院患者符合規(guī)定的門診康復(fù)醫(yī)療費用納入門診慢特病管理。醫(yī)保部門要加強對康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價格政策落實的指導(dǎo)和督導(dǎo)。
　　（五）加強基本生活救助。各地民政部門要對符合救助條件的需開展康復(fù)治療的新冠肺炎出院患者及其家庭，按規(guī)定及時納入低保、特困救助供養(yǎng)范圍。對低保、特困救助供養(yǎng)暫時無法覆蓋的困難群眾，通過臨時救助做到凡困必幫、有難必救。加強社會救助服務(wù)熱線值守，保障熱線暢通，確保需開展康復(fù)治療的新冠肺炎出院患者求助有門。