中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)辦公廳

中國銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知

銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕7號(hào)



各保險(xiǎn)公司、中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)：

為規(guī)范各保險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營管理行為，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》《健康保險(xiǎn)管理辦法》等法律法規(guī)，經(jīng)銀保監(jiān)會(huì)同意，現(xiàn)就規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題通知如下：

一、本通知所規(guī)范的短期健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司向個(gè)人銷售的保險(xiǎn)期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)除外。

二、保險(xiǎn)公司開發(fā)設(shè)計(jì)的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)以提升人民群眾的健康保障水平，滿足多層次、多樣化的健康保障需求為目標(biāo)，不斷擴(kuò)大健康保障與健康管理服務(wù)的覆蓋面。

保險(xiǎn)公司開發(fā)的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)條款中對(duì)保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、理賠條件、退保約定，以及保費(fèi)交納方式、等待期設(shè)置，保險(xiǎn)金額、免賠額、賠付比例等產(chǎn)品關(guān)鍵信息進(jìn)行清晰、明確、無歧義的表述。

三、保險(xiǎn)公司開發(fā)的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中包含續(xù)保責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)條款中明確表述為“不保證續(xù)保”條款。不保證續(xù)保條款中至少應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：

本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間為一年（或不超過一年）。保險(xiǎn)期間屆滿，投保人需要重新向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同。

保險(xiǎn)公司不得在短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“自動(dòng)續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長期健康保險(xiǎn)混淆的詞句。

四、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理確定短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格。產(chǎn)品定價(jià)所使用的各項(xiàng)精算假設(shè)應(yīng)當(dāng)以經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不得隨意約定或與經(jīng)營實(shí)際出現(xiàn)較大偏差。保險(xiǎn)公司可以根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)因素確定差異化的產(chǎn)品費(fèi)率，并嚴(yán)格按照審批或者備案的產(chǎn)品費(fèi)率銷售短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)每半年在公司官網(wǎng)披露一次個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。其中，上半年賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于次年2月底前披露。綜合賠付率指標(biāo)計(jì)算公式如下：

綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差)÷再保后已賺保費(fèi)

其中，未決賠款準(zhǔn)備金包含已發(fā)生未報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金（IBNR準(zhǔn)備金）。

五、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率、免賠額、賠付比例和保險(xiǎn)金額等。保險(xiǎn)公司不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險(xiǎn)金額。

六、保險(xiǎn)公司計(jì)算短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的最低現(xiàn)金價(jià)值，應(yīng)當(dāng)采用未滿期凈保費(fèi)計(jì)算方法，其計(jì)算公式為：最低現(xiàn)金價(jià)值=凈保費(fèi)×（1-m/n），其中，m為已生效天數(shù)，n為保險(xiǎn)期間的天數(shù)，經(jīng)過日期不足一日的按一日計(jì)算。

七、保險(xiǎn)公司將短期健康險(xiǎn)開發(fā)設(shè)計(jì)成主險(xiǎn)產(chǎn)品的，不得強(qiáng)制要求保險(xiǎn)消費(fèi)者在購買主險(xiǎn)產(chǎn)品的同時(shí)，購買該公司其他產(chǎn)品。

保險(xiǎn)公司將短期健康險(xiǎn)開發(fā)設(shè)計(jì)成附加險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)明確告知保險(xiǎn)消費(fèi)者附加險(xiǎn)所對(duì)應(yīng)的主險(xiǎn)產(chǎn)品情況，并由保險(xiǎn)消費(fèi)者自主決定是否購買該產(chǎn)品組合。

保險(xiǎn)公司不得在附加險(xiǎn)產(chǎn)品條款中限制投保人單獨(dú)解除附加險(xiǎn)合同的權(quán)利。

八、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)銷售人員管理，嚴(yán)格規(guī)范銷售行為。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)以合理方式引導(dǎo)保險(xiǎn)消費(fèi)者完整閱讀保險(xiǎn)條款，使投保人充分了解保險(xiǎn)產(chǎn)品及服務(wù)等信息。

保險(xiǎn)公司在銷售短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)消費(fèi)者提供“短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品投保須知書”，并重點(diǎn)提示以下內(nèi)容：

（一）投保人如實(shí)告知義務(wù)及未如實(shí)告知會(huì)造成的后果；

（二）保險(xiǎn)責(zé)任及除外責(zé)任；

（三）保險(xiǎn)期間；

（四）保險(xiǎn)金額；

（五）免賠額；

（六）賠付比例；

（七）等待期；

（八）投保年齡與保費(fèi)高低具有關(guān)聯(lián)性等情況；

（九）銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他告知事項(xiàng)。

九、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的核保、理賠管理，規(guī)范設(shè)定健康告知信息，健康告知信息的設(shè)定不得出現(xiàn)有違一般醫(yī)學(xué)常識(shí)等情形。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)保險(xiǎn)消費(fèi)者向保險(xiǎn)公司履行如實(shí)告知義務(wù)。

保險(xiǎn)公司不得無理拒賠。嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司通過設(shè)定產(chǎn)品拒賠率等考核指標(biāo)，影響保險(xiǎn)消費(fèi)者正常、合理的理賠訴求，以彌補(bǔ)因產(chǎn)品定價(jià)假設(shè)不合理、不科學(xué)造成的實(shí)際經(jīng)營損失，侵害消費(fèi)者利益。

十、保險(xiǎn)公司決定停止銷售短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)將產(chǎn)品停售的具體原因、具體時(shí)間，以及后續(xù)服務(wù)措施等信息通過公司官網(wǎng)和即時(shí)通訊工具等便于公眾知曉的方式披露告知保險(xiǎn)消費(fèi)者，并為已購買產(chǎn)品的保險(xiǎn)消費(fèi)者在保險(xiǎn)期間內(nèi)繼續(xù)提供保障服務(wù)，同時(shí)在保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)提供轉(zhuǎn)保建議。

保險(xiǎn)公司主動(dòng)停售保險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)至少在產(chǎn)品停售前30日披露相關(guān)信息。保險(xiǎn)公司因產(chǎn)品設(shè)計(jì)存在違法違規(guī)等問題被監(jiān)管機(jī)構(gòu)責(zé)令停售的，應(yīng)當(dāng)于停售之日起3日內(nèi)披露相關(guān)信息。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在披露產(chǎn)品停售相關(guān)信息后，以合理方式通知每一張有效保單的投保人。

保險(xiǎn)公司對(duì)已經(jīng)停售的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理注銷。保險(xiǎn)公司對(duì)已經(jīng)停售產(chǎn)品進(jìn)行重新銷售的，應(yīng)當(dāng)向監(jiān)管部門重新報(bào)批或備案保險(xiǎn)產(chǎn)品。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)于每年3月31日前在公司官網(wǎng)披露前三個(gè)年度個(gè)人短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品停售情況及每一款產(chǎn)品的有效保單數(shù)量。

保險(xiǎn)公司經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可以不受《中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于強(qiáng)化人身保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管工作的通知》（保監(jiān)壽險(xiǎn)〔2016〕199 號(hào)）第四條第一款產(chǎn)品停售有關(guān)規(guī)定限制。

十一、中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)基礎(chǔ)、核保理賠等行業(yè)基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，促進(jìn)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)科學(xué)化、規(guī)范化發(fā)展。

十二、保險(xiǎn)公司違反本通知有關(guān)規(guī)定的，銀保監(jiān)會(huì)將依法依規(guī)追究保險(xiǎn)公司和相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。情節(jié)嚴(yán)重的，銀保監(jiān)會(huì)將依法采取包括責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)、撤銷相關(guān)人員任職資格等行政處罰措施。

十三、本通知印發(fā)前保險(xiǎn)公司已經(jīng)審批或備案的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不符合本通知要求的，應(yīng)于2021年5月1日前停止銷售。







2021年1月11日