中國銀行保險監(jiān)督管理委員會辦公廳

中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知

銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕66號



各銀保監(jiān)局，各保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會：

為規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（以下簡稱定制醫(yī)療保險）業(yè)務(wù)的開展，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險作用，滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求，經(jīng)銀保監(jiān)會同意，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、發(fā)揮市場作用 服務(wù)民生保障

（一）保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循商業(yè)健康保險經(jīng)營規(guī)律，實行市場化運作，按照持續(xù)經(jīng)營和風(fēng)險可控原則，科學(xué)合理制定保障方案。

（二）保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，應(yīng)因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合當(dāng)?shù)厝罕妼嶋H醫(yī)療保障需求。鼓勵將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用、健康管理服務(wù)納入保障范圍。

（三）定制醫(yī)療保險產(chǎn)品的設(shè)計開發(fā)和管理應(yīng)嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度，基于基本醫(yī)保和大病保險等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模，做好保費測算和保障方案制定。

二、堅持穩(wěn)健經(jīng)營 提供專業(yè)服務(wù)

（四）保險公司應(yīng)對定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行審慎評估，嚴(yán)格按照相關(guān)要求開展產(chǎn)品回溯工作，健全完善各項內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，運用科技手段有效提升運營管理能力，提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險控制能力。

（五）保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，應(yīng)具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務(wù)能力，能夠在項目所在地提供承保、理賠、咨詢等服務(wù)，具有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，以滿足消費者對醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺接受在線投保的，應(yīng)遵守互聯(lián)網(wǎng)保險的相關(guān)規(guī)定。通過第三方合作機(jī)構(gòu)提供特定藥品等服務(wù)的，應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)要求。

（六）保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，應(yīng)嚴(yán)格做好風(fēng)險提示，對保障責(zé)任、免賠金額、理賠流程等信息進(jìn)行如實、充分說明，暢通咨詢投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護(hù)消費者利益，依法保護(hù)消費者信息安全。

三、壓實主體責(zé)任 規(guī)范經(jīng)營行為

（七）保險公司對開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)負(fù)主體責(zé)任。總公司須審核保障方案并出具授權(quán)書、精算意見書和法律意見書，指導(dǎo)和督促分支機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)全流程管理，完善落實內(nèi)部問責(zé)機(jī)制。在確定參與項目7個工作日前，保險公司應(yīng)將保障方案報銀保監(jiān)會派出機(jī)構(gòu)，并于每年3月31日前向銀保監(jiān)會派出機(jī)構(gòu)報送上一年度項目運行情況報告。

（八）銀保監(jiān)會派出機(jī)構(gòu)應(yīng)注重對新業(yè)務(wù)、新模式的動態(tài)跟蹤，加強(qiáng)與地方相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管工作力度，維護(hù)市場秩序，保護(hù)消費者合法權(quán)益。重點查處以下問題：保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時報告保障方案；參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本；違規(guī)支付手續(xù)費、經(jīng)紀(jì)費或其他費用；夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費者；拖賠惜賠；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；合同期間內(nèi)單方中途退出；泄露或違法使用消費者信息；其他違法違規(guī)行為等。

（九）鼓勵保險行業(yè)協(xié)會充分發(fā)揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關(guān)工作，探索建立定制醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范，搭建交流平臺，實現(xiàn)資源共享，引導(dǎo)保險公司依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)，提升行業(yè)服務(wù)效能。





中國銀保監(jiān)會辦公廳

2021年5月28日