民政部 國家衛生健康委員會 中國殘疾人聯合會

民政部 國家衛生健康委 中國殘聯關于印發《精神障礙社區康復服務資源共享與轉介管理辦法》的通知

民發〔2023〕70號



各省、自治區、直轄市民政廳（局）、衛生健康委、殘聯，各計劃單列市民政局、衛生健康委、殘聯，新疆生產建設兵團民政局、衛生健康委、殘聯：


為加強精神障礙社區康復服務資源共享，暢通精神衛生醫療康復資源和康復對象間的信息共享和轉介服務機制，民政部、國家衛生健康委、中國殘聯制定了《精神障礙社區康復服務資源共享與轉介管理辦法》，現印發給你們，請結合實際遵照執行。

民 政 部  國家衛生健康委  中國殘疾人聯合會

2023年12月19日　　　　　


精神障礙社區康復服務資源共享

與轉介管理辦法



第一章 總則


第一條 為加強精神障礙社區康復服務資源共享，建立完善精神衛生醫療康復資源和康復對象間的轉介服務機制，根據《中華人民共和國精神衛生法》、《中華人民共和國殘疾人保障法》、《殘疾預防和殘疾人康復條例》、《民政部 財政部 衛生計生委 中國殘聯關于加快精神障礙社區康復服務發展的意見》（民發〔2017〕167號）和《民政部 財政部 國家衛生健康委 中國殘聯關于開展“精康融合行動”的通知》（民發〔2022〕104號）等法律法規和政策規定，制定本辦法。

第二條 精神障礙社區康復資源共享與轉介服務（以下簡稱“精康轉介服務”）工作納入縣級以上人民政府精神障礙社區康復服務工作領導小組或者部門協調工作機制，由民政部門牽頭，衛生健康部門和殘聯等部門（單位）共同實施。

第三條 民政部負責統籌精康轉介服務監督管理，明確工作目標，制定管理制度，建立全國統一的精神障礙社區康復服務國家轉介信息平臺（以下簡稱“精康轉介平臺”），實現與國家嚴重精神障礙信息系統等數據交換共享，組建部級專業人才庫。

縣級以上地方人民政府民政部門負責統籌本轄區精康轉介服務監督管理，推進轄區內精神障礙社區康復服務機構（以下簡稱“社區康復機構”）建設，依托精康轉介平臺共享衛生健康部門嚴重精神障礙患者信息、殘聯持證精神殘疾人信息，評估統計社區康復服務需求，通過政府購買服務等方式提供精康服務，開展精康轉介服務質量督導和服務實施監督，建立轄區內社區康復機構和社區康復服務對象信息檔案，組建本級專業人才庫。

第四條 縣級以上人民政府衛生健康部門負責對開展精康轉介服務的醫療衛生機構進行監督管理，指導醫療衛生機構在患者及監護人（含經監護人授權的照料人）知情同意下，通過國家嚴重精神障礙信息系統上傳轉介信息，配合同級民政部門組建專業人才庫，為精康轉介服務提供技術支持。

第五條 各級殘聯組織負責利用全國殘聯信息系統平臺做好持證精神殘疾人相關康復需求的篩查統計，加強與同級民政、衛生健康等部門的信息共享和數據交換，為有需求的精神殘疾人提供社區康復服務及康復后就業轉介服務，并將精神障礙社區康復與殘疾人康復、托養、就業等服務共同推進。

第六條 具有精神障礙診療資質的醫療衛生機構負責對精神障礙患者開展出院康復評估、門診就診診斷評估，提供社區康復建議。對于符合社區康復條件的患者，經患者及監護人（含經監護人授權的照料人）同意，由醫療衛生機構在填報信息時予以標注，基層精神疾病防治人員（以下簡稱“精防人員”）負責通過國家嚴重精神障礙信息系統上傳轉介信息，并為社區康復機構提供評估、督導、康復技術指導等專業技術支持。

第七條 社區康復機構負責對精神障礙患者開展專業評估，提供符合康復對象需求的社區康復服務，做好康復階段性評估記錄并上傳至精康轉介平臺，組織直接服務人員參加培訓。

鼓勵精神衛生福利機構，有條件的殘疾人康復中心、兒童福利機構、心理健康和精神衛生防治機構開展精神障礙社區康復服務。



第二章 服務機構庫管理



第八條 符合下列條件的社區康復機構，可以根據服務場所所在地注冊精康轉介平臺：

（一）具有獨立法人資格；

（二）業務范圍或者經營范圍包含社會工作、康復醫療服務或者殘疾人、心智障礙患者康復服務；

（三）配有專職社會工作師或者專職精神科醫師、護士、康復醫師、康復技師等與精神障礙康復相適應的精神衛生專業人員；

（四）法律、行政法規規定的其他條件。

第九條 社區康復機構登錄精康轉介平臺進行注冊的，應當上傳以下材料掃描件或者其他數字化格式文檔：

（一）營業執照、非營利組織法人登記證書正本及副本、統一社會信用代碼證、服務場所地址、銀行開戶許可證、服務內容等；

（二）法定代表人姓名及聯系方式、法定代表人身份證（正反面）、專職員工數量及相關職業資格證書等；

（三）保密承諾書和服務承諾書（詳見附件1、2）。

社區康復機構所轄的不具備獨立法人資格的服務站點應當由社區康復機構對照站點或者服務場所所在地分別注冊。

第十條 服務場所所在地縣級民政部門應當對社區康復機構上傳的掃描件或者其他數字化格式文檔進行核對。上傳材料齊備無誤的，通過平臺報地市級民政部門確認；上傳材料不完整、不準確的，應當一次性告知社區康復機構補正；不符合第八條規定條件的，退回材料并說明理由。

第十一條 地市級民政部門應當及時通過精康轉介平臺對社區康復機構上傳的掃描件或者其他數字化格式文檔進行確認。通過確認的，統一納入精康轉介平臺機構數據庫；未通過確認的，退回材料并說明理由。

第十二條 已納入精康轉介平臺機構數據庫的社區康復機構出現沒有履行服務承諾或主動申請退出平臺情形的，縣級民政部門應當及時報地市級民政部門確認后刪除其在精康轉介平臺的注冊信息。

地市級以上地方人民政府民政部門應當定期對轄區內已納入精康轉介平臺的社區康復機構進行抽查。對于抽查發現可能不再符合本辦法第八條規定條件的，應當及時通知負責初核的縣級民政部門。有關縣級民政部門應當進行核實，并參照前款規定報地市級民政部門確認后刪除該機構在精康轉介平臺的注冊信息。

第十三條 社區康復機構對于被刪除注冊信息，有權進行陳述和申辯。縣級民政部門應當仔細核查，當事人提出的事實、理由或者證據成立的，縣級民政部門應予以采納。

第十四條 已納入精康轉介平臺機構數據庫的社區康復機構應當遵守以下基本要求：

（一）對外公示營業執照或者非營利組織法人登記證書；

（二）做好康復對象安全防護和隱私保護工作；

（三）設立并公布服務監督投訴方式。



第三章 服務人才庫管理



第十五條 精康服務人員包括精神科醫師、護士、康復醫師、康復技師、心理治療技師、社會工作師等精神衛生專業人員，轉介服務人員，直接從事社區康復服務人員，相關領域志愿者等。其中，轉介服務人員由縣級民政部門工作人員或者委托相關專業人員承擔。

第十六條 精康服務專業人員應滿足以下條件：

（一）持有相應職業資格證書（志愿者除外）；

（二）身體健康狀況良好，適宜從事社區康復服務工作；

（三）直接從事精神障礙社區康復服務人員，應無性侵害、

虐待、拐賣、詐騙、暴力傷害等違法犯罪記錄；

（四）法律、行政法規規定的其他條件。

其中，轉介服務人員應當同時滿足以下條件：

（五）持有社會工作者職業資格證書；

（六）具有兩年以上社會工作服務經驗或者具有一年以上精神障礙社區康復服務工作經驗；

（七）熟悉精神衛生領域相關政策法規。

第十七條 符合第十六條規定條件的精康服務人員可以由所在的社區康復機構通過精康轉介平臺注冊專業人才數據庫，經民政部門會同衛生健康、殘聯等審核后納入精康轉介平臺的本級專業人才數據庫。志愿者可以由所在的社區康復機構直接通過精康轉介平臺注冊。

符合第十六條規定條件的轉介服務人員可以由市、縣級民政部門直接通過精康轉介平臺注冊并納入本級專業人才數據庫。

第十八條 屬于不同層級的同一專業人員應當按照較高層級納入專業人才數據庫。不同層級的專業人員可以跨區域、跨層級為社區康復機構提供人才培訓、評估和直接服務。

第十九條 已入庫專業人員主動申請退出或出現違反服務承諾的情形，不適宜繼續從事精康轉介服務的，社區康復機構應當刪除其在精康轉介平臺專業人才數據庫的注冊信息。



第四章 精康轉介服務申請與確認登記



第二十條 處于非急性期且經專業評估適合接受社區康復的嚴重精神障礙患者可以提出精神障礙社區康復服務申請。有條件的地方可為有意愿的抑郁癥、孤獨癥及其他精神障礙患者提供社區康復服務。經醫療衛生機構治療評估后病情穩定的嚴重精神障礙患者，并經評估符合社區康復條件的，可經患者及監護人（含經監護人授權的照料人）同意轉介到社區康復機構接受康復服務。

第二十一條 精康轉介服務主要包括：提出申請、初核登記、康復轉介、綜合評估、服務提供、階段性評估、結案與回訪等程序（詳見附件3）。

第二十二條 提出社區康復需求的主體為精康轉介服務申請人。申請人包括精神障礙患者及監護人（含經監護人授權的照料人），可以通過以下途徑提出轉介申請：

（一）個人自愿申請。精神障礙患者及監護人（含經監護人授權的照料人）可以向精神障礙患者戶籍所在地（或經常居住地）的鄉鎮（街道）、村（居）民委員會，以及醫療衛生機構、社區康復機構等提出登記申請。

（二）醫療衛生機構協助申請。醫療衛生機構應對精神障礙患者開展出院康復評估、門診就診診斷評估，為符合條件的患者提供社區康復建議，經精神障礙患者及監護人（含經監護人授權的照料人）同意后，可以由醫療衛生機構在填報信息時予以標注，基層精防人員通過國家嚴重精神障礙信息系統上傳轉介信息，協助其提出登記申請。

（三）其他主體協助申請。各類企事業單位、村（居）民委員會、社會組織和個人發現精神障礙患者有社區康復需求的，可以通過醫療衛生機構、精神衛生福利機構、社區康復機構等，或者通過精康轉介平臺等渠道提出登記申請。

第二十三條 精康轉介平臺接收的轉介服務申請，轉介服務人員應當按照以下流程在5個工作日內進行初步核實和確認登記：

（一）核實申請人提交的基礎信息，包括是否曾經接受過醫療衛生機構診斷和治療、是否病情穩定等情況；

（二）視情通過查閱資料、電話訪談、視訊、面訪、小組評估等方式核實申請人的社區康復需求和接受康復服務意愿；

（三）符合社區康復條件的，可在精康轉介平臺確認登記。初核通過但暫時無法滿足服務需求的，應當聯系申請人戶籍地（或者經常居住地）所在社區給予協助；

（四）不符合社區康復條件的，須說明理由并通知申請人；未曾就醫的疑似精神障礙患者，應建議其到醫療衛生機構就診。

通過國家嚴重精神障礙信息系統轉介的登記申請信息，可以簡化初核程序，直接確認登記。

第二十四條 轉介服務人員應當按照以下要求進行康復服務轉介：

（一）在確認登記后的5個工作日內，根據精康轉介平臺的登記確認意見，將社區康復申請人信息轉介至適合的社區康復機構；

（二）社區康復機構應當從專業人才庫中遴選相應專家進行評估，并在10個工作日內確認是否接受申請；社區康復機構不接受申請的，應當及時退回轉介申請并說明原因。因社區康復機構承接能力不足退回的申請，將通過精康轉介平臺納入輪候范圍；

（三）精神障礙患者及監護人（含經監護人授權的照料人）拒絕平臺推薦的社區康復機構的服務或者拒絕簽訂康復服務協議的，可重新納入精康轉介平臺輪候范圍；

（四）因服務承接能力不足的社區康復機構，需要申請人等候時間超過3個月的，轉介服務人員應當于再次轉介前，按照第二十三條規定對轉介服務申請進行重新初核和登記；

（五）需要在精神障礙患者戶籍地和經常居住地之間進行異地轉介的，轉介服務人員應當提前了解轉入地社區康復機構有關情況。



第五章 精康轉介服務評估與服務供給



第二十五條 社區康復機構接到精康轉介平臺轉介的社區康復申請，應當在精神障礙患者及監護人（含經監護人授權的照料人）知情同意的情況下，由社會工作師組織精神科醫師、康復醫師、康復技師、心理治療技師、心理咨詢師、公共衛生醫師、護士等專業人員組成的評估組對精神障礙患者進行綜合評估，并出具評估意見。

評估組組成人員應當包括精神衛生專業人員、社會工作師，人數為單數且不少于3人。社區康復機構應當將邀請已入庫專業人員的服務次數記錄在精康轉介平臺中。

評估組出具的評估意見，應當包括精神障礙患者是否適合參加社區康復和康復服務類型等內容。社區康復機構依據上述評估意見，確認是否接受轉介申請和制定個性化康復計劃。

第二十六條 社區康復機構應當及時通過精康轉介平臺為擬提供社區康復服務的精神障礙患者登記建檔，錄入精神障礙患者疾病狀態、居住情況、家庭狀況、經濟狀況等“基本情況登記表”（詳見附件4）的有關基礎信息、康復評估意見等材料，并由精神障礙患者及監護人（含經監護人授權的照料人）簽字確認。

第二十七條 社區康復機構在提供服務前，應當主動告知精神障礙患者及監護人（含經監護人授權的照料人）并簽訂服務協議（詳見附件5），明確所提供社區康復服務的內容、方式、時限、雙方權利義務等內容。

第二十八條 社區康復機構應當根據綜合評估意見與康復對象及家庭實際需求，按照《精神障礙社區康復服務工作規范》要求提供以下服務：

（一）主要服務內容。為康復對象提供服藥訓練、預防復發訓練、軀體管理訓練、生活技能訓練、社交能力訓練、職業康復訓練、心理康復、同伴支持、日間照料等服務。

（二）輔助服務內容。對康復對象家庭的支持，如提供社會救助、社會福利政策和專業康復資源鏈接，幫助家庭了解專業康復知識，提供照料技能培訓、家庭喘息服務，建立患者家庭同伴支持網絡等；對康復對象所在社區的支持，如開展法律法規和政策宣傳、社區支持網絡建構、友好社區環境建設等工作。

第二十九條 社區康復機構應當定期組織專業人員對康復對象的康復效果、疾病狀態、生活自理能力、就業意愿和就業能力等情況開展階段性評估，并在精康轉介平臺上傳評估結果（詳見附件6）。定期評估應當每年不少于2次，評估組人員可從專業人才庫中選定。

經評估，康復服務類型與康復對象狀況不匹配的，社區康復機構應當及時將康復對象信息推送至精康轉介平臺，以確保康復對象再次得到及時轉介。

第三十條 精神障礙患者在社區康復期間病情復發的，社區康復機構應當立即通知監護人（含經監護人授權的照料人），并協助及時將患者通過綠色通道轉入定點精神衛生醫療（福利）機構開展救治。快速轉介情況應向所屬民政部門報告并通過精康轉介平臺登記報備。醫療衛生機構接診患者后，應及時予以處置。



第六章 精康轉介服務結案與回訪



第三十一條 康復對象處于下列情形之一的，社區康復機構應當進行結案處理并在精康轉介平臺登記：

（一）實現就業或者輔助性就業；

（二）病情復發轉介至醫療衛生機構治療；

（三）康復對象已基本康復，可在社區正常生活；

（四）需轉異地或者其他社區康復機構；

（五）康復對象主動申請退出服務；

（六）康復對象連續1年以上不參加社區康復服務。

第三十二條 康復對象已具備就業能力且具有就業意愿的，社區康復機構應當及時在精康轉介平臺中填寫就業轉介意向，精康轉介平臺定期將就業轉介申請信息批量交換至全國殘聯信息系統平臺。精神障礙患者戶籍所在地（經常居住地）殘聯、民政及相關部門應當協助鏈接就業資源、推薦就業或者輔助性就業，提供職業培訓等支持。

第三十三條 社區康復機構應當在結案后開展定期或者不定期回訪，以鞏固服務成效，并將回訪情況（詳見附件7）上傳至精康轉介平臺。具體要求如下：

（一）原則上結案后1個月內應完成首次回訪，1年內回訪不少于1次；

（二）一般由原服務提供負責人或者轉介服務人員擔任回訪人員；

（三）宜采用電話、面談或視頻等方式進行回訪；

（四）回訪結束后2個工作日內，匯總回訪過程和結果；

（五）無法取得聯系進行回訪的，應當在精康轉介平臺備注情況。



第七章 服務監督與評價



第三十四條 縣級民政部門應當會同衛生健康部門、殘聯對精神障礙社區康復機構的康復服務情況、康復效果進行跟蹤監測與評估：

（一）由縣級民政部門牽頭，衛生健康部門和殘聯共同參與組建考核評估小組，對轄區內精神障礙社區康復機構的服務情況進行評估。考核評估小組應就服務范圍、服務內容、服務記錄、服務提供和轉介評估的規范性、服務成效、服務對象滿意度等開展考核評估；

（二）考核評估宜遵循“雙隨機、一公開”原則，在制定標準和評分表的基礎上，采用抽查的方式進行；

（三）考核評估宜每年至少2次，至少每兩年實現轄區內機構全覆蓋；

（四）考核評估結果應及時上傳精康轉介平臺，上級民政部門、衛生健康部門、殘聯等部門和單位可通過精康轉介平臺查詢評估結果。

省級、地市級民政部門應當會同本級衛生健康部門、殘聯等單位適時對轄區內精神障礙社區康復機構的康復服務情況、康復效果等開展抽查。

第三十五條 精神障礙患者及監護人（含經監護人授權的照料人）可通過口頭、電話、書面或者郵件等方式向精神障礙社區康復機構和民政部門、衛生健康部門、殘聯提出意見建議。

第三十六條 違反本辦法規定的行為，法律、行政法規、規章有法律責任規定的，適用其規定。

附件：1.保密承諾書（模板）

　　　2.服務承諾書（模板）

　　　3.精神障礙社區康復服務資源共享與轉介流程圖

　　　4.基本情況登記表（模板）

　　　5.精神障礙社區康復服務協議（模板）

　　　6.康復評估（模板）

　　　7.回訪記錄（模板）