[ 樊斌杰 ]——(2009-8-9) / 已閱9822次
輸卵管切除致殘誰擔責？
樊斌杰
2005年3月1日，劉某因陰道流血數天不止，到穆某個體診所治療。穆某給其開了3天抗炎止血口服藥，并囑有情況及時復查。3月4日，劉某到穆某處復診，穆某為其行宮內診刮術，并將刮出物送××縣人民醫院作病理檢驗。該次診刮術的臨床診斷為慢性子宮內膜炎？功血；病理診斷為發育不全的分泌期宮內膜。4月11日，劉某到××縣婦幼保健所行B超檢查，超聲提示：盆腔積液（少量），該所醫生在血檢報告學上填診刮術后宮內感染，并載門診用三天藥，抗炎對癥治療三天不見效住院治療。5月12日，劉某到××縣人民醫院行三維彩超檢查，檢查部位：子宮附件。超聲描述：膀胱充盈，子宮前位，形態大小正常，實質回聲尚均勻，內膜線居中清晰，內膜厚0.3cm，宮頸內口上方見直徑0.8cm囊性回聲團一枚，邊界清。雙側附件區未見明顯異常回聲團。盆腔內未探及異常血流征象。超聲提示：宮頸納氏囊腫。5月23日，劉某入××省婦幼保健院住院治療，入院診斷：腹痛原因待查，盆腔炎？5月26日在該院行數碼電子陰道鏡系統檢查。圖像表現：宮頸輕度糜爛，醋酸白色上皮，腺開口，診斷意見：慢性宮頸炎。6月14日出院。出院診斷：盆腔炎。7月12日，劉某訴活動時患下腹部墜脹痛20余天再入××省婦幼保健院住院治療，初步診斷：1、雙附件炎；2、子宮肌瘤。7月19日，該院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術+雙輸卵管切除術。手術記錄單載，術前診斷：腹痛原因待查；術后診斷：①子宮肌瘤；②雙輸卵管積水。術后，離體組織送病檢。7月22日，病理檢驗報告單載，病檢號353537；病理診斷：（子宮）平滑肌瘤；（雙側）輸卵管充血。7月13日，劉某出院。出院診斷：1、雙輸卵炎；2、子宮肌瘤。8月15日，劉某以穆某行宮內診刮術屬非法行醫，且行診刮術公然違反醫學常規。該行為引起宮內感染、盆腔炎，導致雙側輸卵管切除是其必然結果理由向××縣人民法院提起訴訟，要求穆某和××縣婦幼保健所承擔賠償責任，訴訟中原告申請追加了××省婦幼保健院為被告。9月15日，××縣人民法院委托××醫學院司法醫學鑒定所對劉某雙側輸卵管切除與穆某與其施行宮內診刮術有無因果關系進行鑒定。9月27日該所受理委托，29日出具了（活）鑒字第050927215號鑒定書。鑒定書在檢查過程與檢查所見欄記述：“重閱××省婦幼保健院病理科（353537號）切片：輸卵管壁結構排列規則，各層均未見急慢性炎癥細胞浸潤”。在分析說明欄記述：“根據送檢的病理切片檢驗，劉某的輸卵管無急慢性炎病的病理改變，結合其它送檢材料，綜合分析，鑒定認為：劉某的輸卵管無急慢性炎癥（換言之，施行宮內診刮片并未引起感染）；其輸卵管切除的原因并不是輸卵管感染。因此，劉某輸卵管切除與施行宮內診刮術無因果關系。” 2006年3月28日，××縣人民法院作出（2005）×民初字第615號民事判決，由被告穆某返還原告劉水梅手術費50元，由被告××婦幼保健院賠償原告劉某傷殘賠償金60477.12的40%即24190元。劉某不服上訴。9月19日，××市中級人民法院委托該市司法鑒定中心對××省婦幼保健院為劉某的診療行為是否存在醫療過錯進行鑒定。2007年4月13日，該中心出具了×司鑒中心 [2006]臨鑒字第403號鑒定書，該鑒定書記述：“本案存在臨床診斷與病理診斷不符問題，對此原因與后果應作具體分析。院方臨床診斷患者為輸卵管炎，經重閱術后送檢的353537號病理切片，未見雙側輸卵管存在急慢性炎癥。”11月9日，××市中級人民法院作出（2006）×中民一終字第154號民事判決，駁回上訴，維持原判。劉某不服申請再審。2008年6月6日，××市中級人民法院裁定，本案由本院另行組成合議庭進行再審。再審后，于9月8日作出（2008）×中民再終字第11號民事判決，由原審被上訴人穆某返還原審上訴人劉某手術費50元，并賠償劉某醫療費13003.74元，賠償劉某傷殘賠償金10%即6047.71元，共計19101.45元。
××市中級人民法院再審時認為：劉某在穆某處行宮內診刮術后，其一直腹痛并一直采取抗炎治療，且病情不見好轉，在省婦院第一次住院治療時，其診斷結論為“腹痛原因待查，盆腔炎？”那么，劉某的腹痛是否是穆某行宮內診刮術行為引起的呢？相關醫療資料介紹：輸卵管卵巢炎常有一定病因存在。如曾行輸卵管通氣手術或其他宮腔內操作。子宮腔手術操作無菌技術不嚴密等情況可能會將病原帶入宮腔。而慢性間質性輸卵管炎為急性間質性輸卵管炎的慢性炎癥病變，可見雙側輸卵管增粗、纖維化，臨床表現為附件增厚或條索狀增粗。鏡檢輸卵管各層均有淋巴細胞，漿細胞浸潤。穆某在原一審時雖然提供了××縣衛生防疫站“醫療機構消毒效果監測報告單”，證明其個體診所衛生情況達標，但穆某診所的診療科目是“中西醫結合”，該檢測報告只能證明穆某個體診所的衛生情況符合“中西醫結合”的衛生要求，而穆某為劉某所作的宮內診刮術屬于婦科手術范疇，該檢測報告不能證明穆某個體診所衛生條件符合婦科手術的衛生標準。綜合劉某曾在穆某診所行宮內診刮術后劉某一直腹痛，且一直采取抗炎治療，在省婦院診斷結論為盆腔炎，以及輸卵管切除后其病理切片經××市司法鑒定中心解釋為“非炎癥性病理改變”等情況分析，可以認定劉某行宮內診刮手術后應患過急性雙側輸卵管炎癥，在采取抗消炎治療后轉為慢性輸卵管炎癥。對于宮內診刮術與雙側輸卵管炎癥之間的因果關系，本院認為根據《民事訴訟證據規則》的規定，應由醫療機構（本案中即行醫人穆某）承擔舉證責任。穆某明知自己沒有進行婦科手術的資質，卻還為劉某行宮內診刮術，其醫療行為及主觀上均存在過錯，并且已經造成劉某患有急慢性輸卵管炎癥的損害后果，且穆某沒有就自己醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系進行舉證，因此應由穆某承擔不利后果，穆某應對劉某治療雙側輸卵管炎癥所發生的費用承擔賠償責任。原一、二審僅審查了穆某的醫療行為與劉某輸卵管切除之間的因果關系，而沒有審查其與劉某輸卵管切除造成的七級傷殘的人身損害后果，因穆某為劉某行宮內診刮術造成了急慢性輸卵管炎癥，在抗消炎治療無效的情況下，劉某才到省婦院進行治療，最后在省婦院做了雙側卵管切除手術，雖然原××醫學院司法醫學鑒定研究所的鑒定結論表明穆某宮內診刮術與劉某切除無因果關系，但穆某的診療行為與劉某雙側輸卵管切除具有一定的關聯性，因此，可適當判穆某對劉某的七級傷殘承擔10%的賠償責任。筆者認為××市中級人民法院認定的上述事實錯誤，且對責任的處理違反民事責任構成要件規則。具體理由如下：
一、××市中級人民法院再審認定劉某行宮內診刮術后應患過急性雙側輸卵管炎癥，在采取抗消炎治療后轉為慢性輸卵管炎癥錯誤
1、××市中級人民法院再審時把“雙側輸卵管增粗、纖維化”理解為慢性間質性輸卵管炎的表征，且該表征為急性間質性輸卵管炎遺留的慢性炎癥病變。而××市司法鑒定中心在法院質證時將劉某的雙側輸卵管增粗、纖維化表征解釋為“非炎癥性病理改變。”且法院對鑒定機構的上述解釋予以采信。筆者認為法院把“非炎癥性病理改變”視為“急性間質性輸卵管炎遺留的慢性炎癥病變”，明顯錯誤。
2、原××醫學院司法醫學鑒定研究所重閱××省婦幼保健院病理科（353537號）切片：輸卵管壁結構排列規則，各層均未見急慢性炎癥細胞浸潤。根據送檢的病理切片檢驗，劉某的輸卵管無急慢性炎癥的病理改變，結合其它送檢材料，綜合分析，鑒定人認為劉某的輸卵管無急慢性炎癥（換言之，施行宮內診刮術并未引起感染）。法院再審時對該鑒定機構的鑒定結論予以了確認。××司法鑒定中心在鑒定書中指明“院方臨床診斷患者為輸卵管炎，經重閱術后送檢的353537號病理切片，未見雙側輸卵管存在急慢性炎癥。可法院再審時，對兩鑒定機構闡述的事實視而不見，或見而不理，而自行主觀臆斷地認定“劉某行宮內診刮術后應患過急性雙側輸卵管炎癥，在采取抗炎治療后轉為慢性輸卵管炎癥”。筆者認為該認定明顯錯誤。
二、再審認為“原一、二審僅審查了穆某的醫療行為與劉某輸卵管切除之間的因果關系，而沒有審查其與劉某雙側輸卵管炎癥之間是否存在因果關系不當”錯誤
××省婦幼保健院切除劉某梅的輸卵管之事由為輸卵管炎，而劉某請求穆某賠償是其診刮術引起輸卵管感染導致炎癥。切除與診刮之間的因果關系，必須以感染（炎癥）作為因果鏈條。炎癥是切除的近因，診刮是切除的遠因。要確定遠近必須以近因為橋梁或紐帶。原××醫學院司法醫學鑒定研究所在鑒定“劉某雙側輸卵管切除與穆某為其施行宮內診刮術有無因果關系時必須以近因感染（炎癥）為基礎。如果近因不存在，那么遠因就更不存在。鑒定機構在鑒定過程中已經明確肯定劉某的輸卵管無急慢性炎癥（換言之，施行宮內診刮術并未引起感染）。從邏輯學的角度說，這是一個三段論：輸卵管因炎癥而切除，診刮術未引起輸卵管感染即輸卵管無急慢性炎癥，所以診刮術與輸卵管切除無因果關系，也就是說輸卵管因炎癥而切除是一個假命題。而法院再審時，卻只見森林不見樹木，把一個因果鏈條上的兩個事實進行孤立化。并由此認定“原一、二審僅審查了穆某的醫療行為與劉某輸卵管切除之間的因果關系，而沒有審查與其劉某雙側輸卵管炎癥之間是否存在因果關系不當。”筆者認為，此種認定顯然錯誤。
三、法院再審時以行為與結果有關聯性判決穆某承擔10%的責任錯誤
民事責任構成應當具備四個要件：侵權行為、損害事實、主觀過錯、侵權行為與損害事實之間的因果關系。特殊情形不考慮主觀過錯，但另外三個要件必須具備，缺一不可。本案法院已認定穆某的行為與劉水梅的損害無因果關系，但判決時卻以有“關聯性”為由判決穆某承擔10%的責任，筆者認為該種處理方法顯然違反民事責任構成規則，是錯誤的。
綜上事實和理由，筆者認為：1、穆某為劉某施行宮內診刮術并未引起感染（見《活體檢查》鑒定書分析說明 ）；2、劉某雙側輸卵管無急慢性炎癥(見（活）鑒定第0509272154號鑒定書分析說明和×司鑒定中心[2006]臨鑒字第403號鑒定書)；3、××省婦幼保健院的臨床診斷雙附件炎、輸卵管炎與病理診斷（雙側）輸卵管充血不符（見×司鑒中心[2006]臨鑒第403號鑒定書）；4、輸卵管切除的原因不是輸卵管感染（見《活體檢查》鑒定書）；5、劉某殘疾是輸卵管切除造成的，而非施行診刮術造成的。由此，穆某對劉某的殘疾損害不應承擔賠償責任，劉某的殘疾損害賠償責任只能由××省婦幼保健院承擔。
（樊斌杰—江西東太律師事務所律師）
