[ 劉忠杰 ]——(2010-7-15) / 已閱9250次
審理醫療損害賠償糾紛案件存在的主要問題及司法對策
劉忠杰 劉亞利
近年來，隨著公眾維權意識的不斷增強，基于醫患關系而產生的醫療損害賠償糾紛案件一直是社會各界關注的熱點問題之一。同時，由于醫療損害賠償糾紛案件是由高技術高風險特點的醫療行為引起，以及目前有關醫療損害賠償法律的不完善，導致該類案件一直是法院受理的人身損害賠償案件中的難點。因此，有必要對目前醫療損害賠償糾紛案件的立法、司法狀況進行深入地思考，找出在審理醫療損害賠償糾紛案件中存在的主要問題，并就這些問題探索解決的方法和途徑。
一、當前醫療損害賠償糾紛案件的基本情況和特點
(一)案由確定不夠規范
最高人民法院印發的《民事案件案由規定(試行)》在侵權行為部分對醫療損害賠償糾紛僅規定了醫療事故損害賠償糾紛一種案由，但在目前的審判實踐中，人民法院審理的以侵權損害賠償為由起訴的醫療糾紛案件，有的適用民法通則，有的適用《醫療事故處理條例》，出現了法律適用的“雙軌制”，導致各法院在審理此類糾紛時確定的案由不盡相同、不夠規范，主要表現為同類案件案由不同。實踐中，出現了多個案由，分別是：人身損害賠償糾紛、醫療行為損害賠償糾紛、醫療糾紛、醫療事故損害糾紛、醫療事故損害賠償糾紛等。
(二)案件處理周期長且多數適用普通程序
醫療損害賠償糾紛案件審理的重點是對醫療機構及其醫務人員的過錯、醫療行為與損害結果之間的因果關系進行審查和認定，涉及專門性問題，而法官大多缺乏醫學專業知識，對證據的判斷存在一定困難，往往需要通過鑒定加以證明。因此，審理此類案件的周期一般較民事案件長。 (三)患者的敗訴率較高
法院審理的醫療損害賠償糾紛案件中，經醫療事故鑒定委員會鑒定構成醫療事故的比例很少。由于法官不是醫學專家，對醫療事故鑒定委員會的鑒定結論無法進行實質性審查，以致造成鑒定結論一經作出，即在事實上成為醫療訴訟的定案依據，導致患者的敗訴率高。
二、審理醫療損害賠償糾紛案件存在的問題
1、《醫療事故處理條例》以事故賠償代替民事賠償有諸多不合理之處
與已經失效的《醫療事故處理辦法》相比，2002年9月1日實施的《醫療事故處理條例》擴大了醫療事故的范圍，完善了醫療事故鑒定的程序，提高了醫療事故損害賠償的標準。但是，由于指導思想、立法技術等各方面的原因，在實踐中，《醫療事故處理條例》仍不能涵蓋所有的醫療損害，醫療事故技術鑒定程序不能解決所有的醫療損害賠償的鑒定問題，以及醫療事故損害賠償項目少、標準低等諸多不足。
2、以《醫療事故處理條例》規范醫療損害賠償法律關系本身就是法治的錯位
《醫療事故處理條例》屬于行政法規。根據《立法法》第八條的規定，民事基本制度只能制定法律，因此《醫療事故處理條例》將醫療損害賠償法律關系納入到行政管理的范圍內，沒有法律依據。醫療糾紛屬于民事行為，與此相應的民事糾紛處分權是消極的、被動的，不告不理、程序公正和中立等是處理醫療民事糾紛最基本的原則。《醫療事故處理條例》把醫療糾紛納入行政權，不但超越了行政權的范圍，也違背了民事糾紛處理中程序公正、中立等原則。《醫療事故處理條例》把處理醫療民事糾紛納入到行政管理的范圍，既沒有法律依據，也沒有行政管理權能上的需要，屬于行政立法權的超越。
3、醫療事故鑒定機制仍未超越“自我鑒定”且行政化色彩濃厚
根據《醫療事故處理條例》，雖然組織醫療事故鑒定的機構由衛生行政部門改為醫學會，但這一改變并沒有從制度上改變“自我鑒定”的模式。中華醫學會雖然是學術性團體，但由于絕大部分醫療從業人員均隸屬于行政系統，醫學會的成員和行政體制內的成員兩者具有相當程度利益上的一致性。其次，中國醫學會的組成也帶有強烈的行政色彩。因此，說醫學會是衛生行政部門領導下的一個機構并不為過。
三、對醫療損害賠償糾紛相關法律問題的思考和分析
根據目前我國的國情及立法與司法現狀，應積極研究對策，促使醫療事故損害賠償與非醫療事故的醫療損害賠償在賠償標準上盡量統一。
（一）案由確定問題
根據《關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》的規定，可以將醫療損害賠償糾紛區分為醫療事故損害賠償糾紛和其他醫療損害賠償糾紛。其中的其他醫療損害賠償糾紛，應包括未申請進行醫療事故技術鑒定、經鑒定不構成醫療事故以及不涉及醫療事故爭議的醫療損害賠償糾紛。
（二）受害人的案由選擇權問題
就醫療損害的救濟途徑而言，由于醫療損害包括了醫療事故，因此在發生醫療損害時，受害人可以醫療事故損害賠償糾紛為由起訴，也可以其他醫療損害賠償糾紛為由起訴。為充分保護受害人利益，即使受害人先以醫療事故損害賠償起訴，但經鑒定不構成醫療事故的，也可以允許受害人變更訴訟請求，重新按其他醫療損害賠償糾紛為由提出訴訟請求。
（三）醫療損害賠償糾紛的鑒定問題
根據民事訴訟法，在醫療損害賠償糾紛案件中，醫患雙方均可向人民法院提出醫療鑒定的申請，人民法院則享有醫療鑒定的決定權、委托權。由于醫療事故技術鑒定尚不能涵蓋所有的醫療損害賠償鑒定。因此，在受害人主張其他醫療損害賠償的情況下，法院可以對外委托司法鑒定機構對醫療機構是否存在醫療過失組織司法鑒定。因此，在醫療損害賠償案件中，對專門性問題，當事人雙方有權申請進行醫療事故技術鑒定或者進行有關醫療過失、傷殘等級的司法鑒定等其他醫療鑒定。同時，應該明確的是，根據《醫療事故處理條例》的規定，醫學會是組織進行醫療事故技術鑒定的唯一合法機構，其他司法鑒定機構不能進行醫療事故技術鑒定。因此，需要委托進行醫療事故技術鑒定的，應當委托醫學會組織鑒定；需要委托進行其他醫療鑒定的，可以委托北京市法庭科學技術鑒定研究所或其他司法鑒定機構組織鑒定。如果在醫療損害賠償糾紛案件中，一方當事人申請進行有關醫療過失的司法鑒定，而另一方當事人申請進行醫療事故技術鑒定的，法院應該委托何種鑒定。鑒于《醫療事故處理條例》的優先適用性，應準許醫療機構以醫療事故損害賠償糾紛提出抗辯，那么在鑒定程序中，醫療事故技術鑒定也應優先于有關醫療過失的司法鑒定進行。
（四）損害賠償問題
無論是醫療事故損害賠償還是其他醫療損害賠償，確定賠償范圍和數額，雖然分別適用不同的實體法，但均應以統一的民事侵權法原則為基礎，即必須讓受害人獲得公平的賠償，該賠償應在相當程度上彌補受害人受到的精神和物質。基于這一原則，如果按照《醫療事故處理條例》的賠償標準和賠償范圍，確定的賠償數額對受害人明顯過低，且不足以彌補受害人的損害的，法院可以按照公平、公正、誠實信用的民法法理，參照《解釋》的規定，對賠償項目及賠償數額進行合理的調整。
四、未來的展望
隨著計劃體制下的醫療體制向市場化的醫療體制的改革逐漸完成，醫療損害賠償糾紛的解決模式應向一般人身損害賠償糾紛靠攏。從法理上分析，醫療損害與其他人身損害并沒有質的區別，審理醫療損害賠償糾紛民事案件，本應該與其他人身損害賠償案件一樣適用民法通則及《解釋》。雖然醫療行業確實存在高風險性與高技術性等特殊性，但醫療服務行為并不因此具有免責特權。醫療既向患者提供服務，就應當承擔相應的民事責任，這是我國法律平等在行業行為上的基本表現和要求。
首先，風險不應成為限制性賠償的理由。醫院與人的生命打交道，不可避免地具有風險性。但醫院不能把醫療風險作為對抗一切醫療糾紛的理由。因此，對于“風險”應具體分析，關鍵是有沒有不能預見、不可避免的因素。不能將違反醫療操作規范、極端不負責任甚至違法犯罪所造成的嚴重后果歸咎于風險。
其次，“國情”不應成為公平賠償的障礙。國家補貼性的國有醫療體制一直成為中國醫療賠償中補償性、低賠償的國情依據。醫療服務的營利性愈來愈明顯，患者的承受的醫療費用越來越高。因此，應通過全面推進醫療風險保險制度，來提升醫療機構抵御風險的能力，降低醫療機構的風險成本，患者不應當也沒有理由為醫療事故承擔責任和風險。
其三，醫療損害賠償的鑒定應法治化。將來應考慮取消帶有行政性的醫療事故鑒定。醫療損害賠償糾紛發生后，當事人可直接請求司法鑒定，并在司法鑒定的基礎上尋求與醫療機構的調解或通過訴訟維護其合法權益，這樣既可以保障醫療過失鑒定的客觀公正，也可以提升效率，避免醫療資源的浪費。
作者： 北安市人民法院 劉忠杰 劉亞利
