[ 余成善 ]——(2011-3-22) / 已閱11949次
關(guān)鍵詞：白求恩精神、心臟性猝死、急救處置、知情同意、重癥醫(yī)學(xué)科、經(jīng)驗(yàn)法則
內(nèi)容提要：《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以后，醫(yī)患關(guān)系調(diào)整為民事法律關(guān)系。患者的知情同意權(quán)上升為民法典的“人格權(quán)”，在新法履行中要明確“告知”，予以法律保護(hù)。但在實(shí)施患者急救處置過(guò)程中，筆者認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)經(jīng)驗(yàn)法則告知無(wú)須“批準(zhǔn)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)，可以不承擔(dān)法律責(zé)任，而實(shí)施“批準(zhǔn)”，可以出現(xiàn)與實(shí)施急救的時(shí)間差，即延誤而失去急救處置患者的黃金時(shí)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)法律責(zé)任。
立論中的標(biāo)題，實(shí)為我國(guó)在三個(gè)不同時(shí)期，規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)急危患者急救處置在法律上認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。
救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義——毛澤東
一九四一年為延安中國(guó)醫(yī)科大學(xué)題詞，一九六五年九月一日《健康報(bào)》
一九九八年六月二十六日第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三次會(huì)議通過(guò)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條“對(duì)急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施及時(shí)進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。”
二OO九年十二月二十六日第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議通過(guò)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。”
中華人民共和國(guó)成立以后，“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”也是我們偉大的領(lǐng)袖毛主席對(duì)衛(wèi)生工作指示中的一句名言，并成為廣大醫(yī)務(wù)人員的座右銘，在全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科的墻上都可以看到。曾記否，想當(dāng)年我們學(xué)習(xí)毛主席的“老三篇”，在《紀(jì)念白求恩》中說(shuō)過(guò)“學(xué)習(xí)他毫無(wú)自私自利之心的精神，從這點(diǎn)出發(fā)，就可以變?yōu)榇笥欣谌嗣竦娜恕！卑浊蠖魍揪褪沁@樣，不遠(yuǎn)萬(wàn)里，從加拿大來(lái)到中國(guó)，在抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，把中國(guó)人民解放事業(yè)當(dāng)作他自己的事業(yè)，救死扶傷，搶救了不少傷員，并以身殉職。我們的毛主席給白求恩同志最高的評(píng)價(jià)，這就是國(guó)際主義精神。之后，白求恩同志就成為廣大醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的榜樣。“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”也是處置急危病人在毛澤澤時(shí)代的標(biāo)準(zhǔn)。
二十世紀(jì)八十年代，我國(guó)在粉碎“四人幫”以后，在社會(huì)主義法制的健全越來(lái)越完善。對(duì)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師在處置急危病人，在立法上也開(kāi)始有了認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。在《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條中規(guī)定，對(duì)急危患者，不得拒絕急救處置。有關(guān)該條款的規(guī)定，實(shí)際上是毛主席的題詞“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”在立法中的具體體現(xiàn)。身為在崗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在法律的規(guī)定上有其特定的義務(wù)，如果拒絕急救處置急危病人，而造成嚴(yán)重后果，即患者死亡的后果，人民法院可以依法判處其不作為犯罪。在司法實(shí)踐中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)以白求恩同志為榜樣，要有毫無(wú)自私自利之心，拋除一切私心雜念，立即投入急救處置，當(dāng)你盡職盡責(zé)以后，即使你不能救活危重病人，患者的家屬是不會(huì)追究你在法律上任何責(zé)任。
跨入新世紀(jì)之后，我國(guó)社會(huì)主義法制體系更加完善，《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之后，即可完善中華人民共和國(guó)民法典的出臺(tái)。筆者認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任中陳述的患者的知情同意權(quán)需要“告知”，在法律上并簽字“同意”，這是體現(xiàn)民法典中有關(guān)“人格權(quán)”的司法保護(hù)，其立法的意義是比較深遠(yuǎn)而必須。
在《侵權(quán)責(zé)任法》第56條，因搶救生命垂危的患者，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
筆者認(rèn)為，該條立法的起草者，從立法的邏輯學(xué)上分析是沒(méi)有問(wèn)題的，即先“批準(zhǔn)”，后“可以立即實(shí)施”。但從醫(yī)學(xué)科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)法則，問(wèn)題是出在“批準(zhǔn)”與“實(shí)施急救處置”可以出現(xiàn)時(shí)間差，大約不能超過(guò)4—6分鐘，然而這4—6分鐘正當(dāng)是急救處置患者生命爭(zhēng)分奪秒的黃金時(shí)間。
下面筆者提供醫(yī)學(xué)教科書(shū)、醫(yī)院工作實(shí)況和衛(wèi)生部新增“重癥醫(yī)學(xué)科”情況予以說(shuō)明。
1、心臟性猝死。《內(nèi)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社第二版，陳國(guó)楨主編，第155—156記載。
WTO關(guān)于心臟性猝死的定義在起病后6小時(shí)內(nèi)。在臨床上，最短者定1小時(shí)，最長(zhǎng)者定24小時(shí)。
猝死發(fā)生時(shí)，如心博收縮失效時(shí)間未超過(guò)4分鐘，則及時(shí)搶救不僅可使心博恢復(fù)，且約有半數(shù)可望存活，如已超過(guò)6分鐘，則搶救后即使心臟能復(fù)跳，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)多已受到不可逆性的損害，能有效存活可能性很少。
2、產(chǎn)科大出血，或故意傷害中刀傷致大血管破裂出血，大約6分鐘的“放血”，如不急救處置，人的生命也不能維持。
3、醫(yī)院工作的實(shí)況
醫(yī)院工作制度上，醫(yī)院設(shè)置有總值班，即實(shí)際履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的職責(zé)，如要審批，首先也是報(bào)告總值班，而總值班中實(shí)際履行的是醫(yī)院中層以上干部輪轉(zhuǎn)，大約有半數(shù)是不懂醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)的。
4、衛(wèi)生部于2010年1月19日，又增加了“重癥醫(yī)學(xué)科”，要求同時(shí)掌握內(nèi)科、外科、麻醉科知識(shí)工作經(jīng)歷和技能的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。根據(jù)預(yù)計(jì)，重癥醫(yī)學(xué)科即將替代既往的急診科。
英國(guó)大法官培根所言：“法律的生命不在于邏輯，而在于經(jīng)驗(yàn)”，而相對(duì)于社會(huì)科學(xué)的法律來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更注重經(jīng)驗(yàn)法則，而不是法律規(guī)則。當(dāng)法律為醫(yī)學(xué)設(shè)置規(guī)則的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性（經(jīng)驗(yàn)法則）。在急救處置急危病人又無(wú)家屬告知的情況下，首先應(yīng)考慮的是急救，而不是知情同意去“批準(zhǔn)”，否則的話(huà)，被批準(zhǔn)的“時(shí)間差”，正當(dāng)是患者急救處置爭(zhēng)分奪秒的黃金時(shí)間，不“批準(zhǔn)”，由當(dāng)班的執(zhí)業(yè)醫(yī)師立即搶救，盡職盡責(zé)，即可免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切法律責(zé)任。
2011年3月9日中國(guó)民商法網(wǎng)、中國(guó)人民大學(xué)民商法律科學(xué)研究中心，《侵權(quán)責(zé)任法司法解釋草案建議稿》第126條（緊急情況下醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)的責(zé)任）。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照侵權(quán)責(zé)任法第56條規(guī)定搶救生命垂危的患者，怠于履行批準(zhǔn)義務(wù)延誤搶救，造成患者損傷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
研究中心在“說(shuō)明”中指出：“做出這樣龐大的司法解釋草案的建議稿，工作量巨大而課題力量有限，因此難免存在錯(cuò)誤，期待各界指出批評(píng)意見(jiàn)。”
筆者認(rèn)為：由于《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定，就沒(méi)有體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)科學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)法則，不“批準(zhǔn)”即可取得急救處置患者生命爭(zhēng)分奪秒的黃金時(shí)間，如去“批準(zhǔn)”即可延誤而失去急救處置患者生命爭(zhēng)分奪秒的黃金時(shí)間。故司法解釋草案建議稿第126條“怠于履行批準(zhǔn)義務(wù)延誤搶救”也就無(wú)從談起，解釋的“不當(dāng)”，其源蓋出于《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定中存在缺陷：“批準(zhǔn)”程序的出現(xiàn)，即可延誤搶救的全過(guò)程。
《侵權(quán)責(zé)任法》第56條中經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人“批準(zhǔn)”：領(lǐng)導(dǎo)在場(chǎng)，當(dāng)時(shí)拍板，批準(zhǔn)是領(lǐng)導(dǎo)同意的那一瞬間開(kāi)始，這個(gè)批準(zhǔn)是“立即”。此外，譬如領(lǐng)導(dǎo)不在場(chǎng)，就需要有時(shí)間，存在時(shí)間差，你那個(gè)“立即”已經(jīng)錯(cuò)過(guò)急救處置患者生命的最佳的黃金時(shí)間。《侵權(quán)責(zé)任法》第56條中，這個(gè)“批準(zhǔn)”與“可以立即”在法條中表述是不夠嚴(yán)密的，也是違背在臨床實(shí)踐中“急救處置”的操作規(guī)程，可以出現(xiàn)“見(jiàn)死不救”。因此，對(duì)于需要“急救處置”的患者，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，筆者建議先行急救，事后備案（如搶救不成功，可以成為“無(wú)主尸體”，還得向公安部門(mén)報(bào)案）方法處理。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員濫用事后備案，可根據(jù)查明事實(shí)，追究其過(guò)錯(cuò)的“賠償”責(zé)任。
筆者在前文已論述，未盡“告知”是侵犯患者的“人格權(quán)”，其立法意義深遠(yuǎn)而必須。故建議立法起草者就《侵權(quán)責(zé)任法》第56條予以修改時(shí)，以作立法技術(shù)上的處理。
2011年3月18日
