[ 余成善 ]——(2015-3-30) / 已閱10246次
知情同意、救死扶傷與不得拒絕
關鍵詞：知情同意、自主權、人道主義、終極關懷
內容提要：在《侵權責任法》中患者的知情同意權立法實際上是對患者的人格權、自主權、鍵康權的司法保護。但在急救處置中應讓位于生命權，救死扶傷、不得拒絕體現了人道主義的終極關懷。
科學不涉及終極關懷，在醫學中急救處置患者的生命，這條生命是否還有價值，什么時侯便失去價值，這不是執業醫師所要問的問題。由此，在《侵權責任法》中的患者知情同意權的司法保護是多么重要!真正能回答該問題的是患者及其近親屬。
立論中的標題，實為我國規范執業醫師在診療活動中法律上認可的標準。
《侵權責任法》自2010年7月1日起施行，醫患關糸調整為民事法律關糸。患者的知情同意權上升為民法典的“人格權”，在該法的履行中要明確“告知”，予以法律保護。
知情同意權的立法，是對患者自主權利的認可，也是醫方體現醫學的人道主義的重要內容之一。注1在知情同意書的簽訂中，醫方是掌握診療信息的主動權，在告知中最為關鍵的是必須保證提供信息要具有真實性、全面性、準確性，它可以直接影響患方的認識能力、理解能力和判斷能力，患方能否充分理解醫方提供的信息，同意其治療方案相當重要。當患方的決定明顯不利于患者的最佳鍵康利益時，醫方可以進行特殊的醫學干涉措施，幫助患方的正確認識與理解。但最終不能代替患方的意見，應由其自主作出決定，這是因為知情同意書是醫患雙方必須共同遵守的規則。
在知情同意權中如遇到患者昏迷或處于不能表達意愿的狀態，患者的家屬又拒絕在知情同意書或手術同意書簽字，既不表示拒絕，也不表示同意，此種情況，是否屬于不能取得患者家屬意見？患者是自主選擇、通過掛號或辦入院手續來到醫院，這就是對醫院基本信任的標志。患者在接受醫療機構服務的過程中知道或應當知道提供服務的性質與特點，即醫院不僅僅是檢查看病，也是“救死扶傷”的所在地。患者一旦入院，應視為把自己的生命鍵康權交由醫 方處置。如果所選擇的醫院達不到患者需求，中途亦會自主選擇自動出院或轉院。上述此種情況“既不標示拒絕，也不標示同意”是不屬于“不能取得患者家屬意見”（在此不論患者昏迷等情況有其家屬應盡終極關懷義務）。
知情同意權的規定，最早出現在國務院行政法規《醫療機構管理條例》第33條，共有三層意思四種情況，比較完整的表述。其中第三層提到的“無法取得患者意見，又無家屬或關糸人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被受權負責人的批準后實施。”
筆者認為，國務院行政法規的立法起草者，在該條中設置批準的內容，批準的主體，這種知者的知慧顯示“頭腦的清明”（馬克斯.韋伯語）。他的策劃可以解決無法取得患者意見，又無家屬或關糸人（包括非親屬關糸的所有人）在場的辦法，且最終亦考慮到可以訴訟解決問題。但在其中設置的經治醫師醫療處置方案，與衛生部門有關醫療機構三級醫師查房的工作制度稍有差異。然而《侵權責任法》的立法起草者，把國務院行政法規《醫療機構管理條例》第33條的規定，由《侵權責任法》第55條、第56條去囊括，最為關鍵的是更改了批準的內容，把不能取得意見的知情同意權代之于醫療處置方案（平等主體之間的權力可以設置“批準”？），致使《侵權責任法》第56條的規定，在急救處置的臨床實踐中不切實際。根據醫學科學經驗法則（可在網上搜索）的判斷，是無需批準的條款。
科學不涉及終極關懷。這是徳國社會學家，韋伯在其《學術與政治》中的文章。注2筆者摘錄如下：“現代醫學這門在科學上已十分發達的實用技藝。……這條生命是否還有價值，什么時侯便失去價值，這不是醫生所要問的問題。所有的自然科學給我們提供的回答，只能針對這樣的問題：假定我們希望從技術上控制生命，我們該如何做？至于我們是否應當從技術控制生命，或者是否應當有這樣的愿望，這樣做是否有終極意義，都不是科學所要涉足的問題，或它只有些出于自身目的的偏見。”
由此，“科學不涉及終極關懷”的意思是：科學研究不能解決“生命的終極意義是什么”（從深層看它由“對生命所持的終極態度”即人生觀、價值觀決定，它屬于哲學范疇)的問題，不要把科學不能解決的任務交給科學。
可見在《侵權責任法》中立法保護患者的知情同意權是何等重要!這條生命是否還有價值，什么時候便失去價值，這不是執業醫師所要問的問題。但在急救處置中，患者的知情同意權與生命權沖突的時候應先行急救生命，然后把執業醫師履行的人道主義的結果最終還得告知患者的近親屬或者是關系人（包括非近親屬）。
“救死扶傷，實行革命的人道主義”這是毛主席在1941年為延安中國醫科大學的題詞。在毛澤東時代的計劃經濟時期，是我國醫療衛生事業中必須遵循的人道主義原則，并成為廣大醫務人員的座右銘，也是處置急危病人在毛澤東時代的標準。
《執業醫師法》第24條規定，對急危患者，不得拒絕處置。這是我國二十世紀八十年代，在粉碎“四人幫”以后，體現了社會主義法制的鍵全，對于執業醫師在處置急危病人在立法上開始有了認可的標準。該規定實際上是毛主席的題詞“救死扶傷，實行革命的人道主義”在立法中的具體體現。跨入新世紀后，在《侵權責任法〉中的知情同意權，也是要講人格、人道主義。故毛主席的題詞在我國向市場經濟轉型之后照樣適用。筆者認為“救死扶傷，實行革命的人道主義”就是毛澤東思想的靈魂。習近平主席在毛澤東誕辰120周年之際的講話：“要堅持和運用好毛澤東思想的靈魂。”筆者提議：在醫療衛生戰線，還是要堅持學習毛主席的《記念白求恩》，學習他“毫無自私自利之心的精神，從這點出發，就可以變為大有利于人民的人”。我國的執業醫師如果有白求恩大夫的這點精神，即使在市場經濟的醫療服務中也不會去收“紅包”與“回扣”，更無需簽訂“不收紅包”和“不送紅包”的協議。（如果是兩廂情愿的事，查證屬實何其難。）
注1：醫療事故認定與醫療糾紛處理 王森波中國民主法制出版社2002，7
注2：《學術與政治》韋伯德國社會學家馮克利譯北京.生活.讀書新知三聯書店1998.
筆者：余成善2015.3.28.
