[ 李軍律師 ]——(2017-8-22) / 已閱15082次
淺析肩難產型產癱案件中易被掩蓋的問題
文/李軍律師 安徽治邦律師事務所 15155206636
題記——有些人習慣了冰冷的條文裹覆，卻忘了內心良善才是人類最高的法則。
本文選取一例因肩難產致分娩性臂叢神經損傷案件，通過分析論證，重在指出這類案件中容易被忽略或掩飾的問題。案例就全國范圍而言，不一定具有代表性，但就某一地域言之，則很有代表性。對于損傷嚴重（斷裂、撕脫三根大神經以上）的臂叢神經損傷患兒，帶給整個家庭的負擔（人力、物力，及年輕父母自身的未來）是無法估量的。因此，一個不公正的審判，對患兒整個家庭而言是很具打擊性的，個別家庭甚至是毀滅性的。
拋開這些因素，單純從技術角度，有的患兒想求取一個相對公正的結果，也竟然難于登天。本案就是如此。
【診療事實摘要】2008年12月17日凌晨2時50分，王某因孕38+5周至某中醫醫院待產。8時許胎膜破裂，因見產程進展慢，遂于12時45分轉入被告醫院（三甲）。入院后體查宮高35cm，腹圍105cm，胎方位LOT，頭先露，已入盆，跨恥征（一），宮縮20〞15ˊ，宮口擴張6cm，S-2，已破膜，羊水清，骨盆外測量24-26-19-9cm。入院初步診斷：孕8產2宮內孕38+5周臨產。
13時10分，孕婦宮口開全，先露S+2，胎心降至80次/分，持續30秒，可恢復至125次/分，醫方遂予注射5%GS500mT+維生素C2000mg，并指導產婦用力，二線醫生在場。14時02分，嬰兒胎頭自然娩出，但胎頭娩出后娩肩困難。14時03分二線醫生上臺，同時通知三線醫生到場并通知新生兒科醫生到場準備搶救新生兒，予孕婦極度屈曲雙下肢，輕推恥骨聯合上方。14時07分娩出4.55公斤男嬰（即石某1），Apgar評分為5分-7分-8分。出院診斷：新生兒窒息復蘇后、巨大兒、臂叢神經損傷、混合性產瘤。患兒后來亦被確診為臂叢神經損傷。
【醫學會鑒定摘要】某醫學會接受委托，作出某醫鑒[2013]048號《醫療事故技術鑒定書》，分析認為：（一）鑒定專家組認為，孕婦孕期未經正規產檢，入住醫方時已臨產，短時間宮口開全，醫方在履行風險知情告知義務并經患方簽署知情同意書后，予陰道分娩；醫方對孕產婦產程觀察及新生兒的處置過程，符合產科處理常規和新生兒窒息復蘇原則。（二）鑒定專家組認為，在孕產婦分娩過程發生肩難產時，為搶救胎兒，醫護人員必須在短時間內將胎兒娩出，否則可能因新生兒窒息而死亡，醫方按照產科處理常規予手法助娩，助產方法選擇正確，操作規范；臨床上手法助娩過程中易發生臂叢神經損傷、鎖骨骨折等產傷，屬于肩難產、巨大兒（胎兒體重>4000g）分娩時常見的并發癥。（三）關于患兒右臂叢神經損傷的分析。鑒定專家組認為，本孕婦為高齡經產婦，入醫方時己臨產，產程進展快，分娩過程中發生肩難產，且新生兒巨大（出生體重4550g），肩娩出時發生右臂叢神經損傷，屬于“肩難產”的并發癥之一，與醫方的醫療行為之間無因果關系。（四）鑒定專家組同時認為，醫方在對孕產婦的診療過程中存在以下醫療不足：1.對外院考慮產程進展緩慢而轉院的經產婦病情未給予足夠的重視；2.與患方溝通欠缺。綜上所述，不構成醫療事故。
【司法鑒定摘要】患方不服醫學會鑒定，申請司法鑒定。2016年10月14日作出某司鑒中心[2014]醫鑒字第112號《司法鑒定意見書》，分析認為：本例孕婦出現肩難產導致右上臂臂叢神經損傷的主要原因：1.新生兒是巨大兒，體重超過4500克，是肩難產的主要原因；2.是患者入院時間太短，產程進展過快，醫方在很短的時間內完成對產婦的全面檢查（包括巨大胎兒評估）比較困難；3.是患者為高齡產婦（41歲），高齡產婦最容易發生產程延長或難產，這是因為女子到了中年，其坐骨、恥骨、髂骨和骰骨相互結合部基本已經骨化，形成了一個固定的盆腔；4.是孕婦沒有到醫方醫院進行過全面系統的孕期檢查，醫方無法得知孕婦懷孕期間的整個情況。”，并對醫方醫療行為評價分析“l.缺乏對孕婦產程給予高度重視。孕婦是41歲高齡孕婦，高齡婦女懷孕存在多種危險因素。本例患者來醫方之前，已經輾轉私人診所、某中醫醫院，因產程慢而轉入醫方。醫方病歷記載第一產程時間為10小時10分，第二產程為53分，第三產程為15分鐘。患者是經產婦，第一嚴程延長（正常6-8小時），醫方應該對高齡婦女并且是經產婦的程延長給予足夠的重視，如提前通知兒科醫生到場，若有緊急情況便于及時處理。醫方只是當分娩出現困難時，才通知三線醫生和兒科醫生到場處理，延誤了最佳的胎兒挽出時間。另外，在醫方的產科記錄中，在產科檢查一欄中，對孕婦宮縮、宮頸、宮口、胎頭、胎膜、羊水及骨盆情況都有檢查記載，唯獨最關鍵的胎兒體重估計一欄中，沒有做任何描述。資料記載，巨大胎兒是導致難產的三大要素（產力、產道、胎兒異常）之一。2.難產是婦產科常見的并發癥之一，肩難產更是難產中常見的損害后果。在醫方格式化的《待產、經陰道分娩不良結局知情同意書》中，羅列了諸多并發癥和后遺癥，但唯獨沒有肩難產并發癥的知情告知，醫方的告知義務存在瑕疵。3.對肩難產處置存在不足，高齡產婦最容易發生產程延長或難產，患者已是41歲高齡的孕婦，由于骨盆比較堅硬，韌帶和軟產道組織彈性小，子宮收縮力相應減弱，如果醫方在來不及實施剖宮產的情況下，陰道分娩的過程中除了屈大腿助產方法外，給予陰道側切、壓前肩、旋肩等方法應該是不錯的選擇。綜上所述，醫方在對石某1母親分娩、石某1出生的醫療行為中存在輕微過錯，醫方醫療行為與石某1損害后果之間是存在輕微因果關系，損傷參與度10-15%。對傷殘程度評定為七級傷殘。
問題一：以后來發生的并發癥這一客觀事實，來掩蓋并發癥發生之前醫方應盡的風險預見義務
1、本案醫方被忽略的第一個風險預見義務：未評估胎兒體重
根據判決書摘要描述的診療事實，被告存在一個最明顯的疏忽，就是未依照診療常規預估胎兒體重，并且對產婦宮高35cm、腹圍105cm這一數據所提示的醫學信息視而不見。國內所有的婦產科學教科書中，都會提及判斷巨大兒的方法，其中也都會提及宮高+腹圍≧140cm則提示巨大兒可能，宮高≧35cm也單獨提示巨大兒可能。此時，就應采取更多措施來盡可能準確預估胎兒體重，如B超檢查等。本案醫方作為一家處于國內一線城市的三甲醫療機構，其婦產科醫師通常會被冠以專家身份，竟不預估胎兒體重，與其應當具備的醫療水準和職業操守大不相符，不能不說醫方在此處存在一個重大過錯。在肩難產的預測及預防中，“巨大兒是肩難產發生的最主要高危因素，且肩難產的發生率隨胎兒體質量增加而明顯增加，故首先應提高巨大兒的產前診斷水平。”【1】 本案中，醫學會組織的鑒定中，就直接忽略了這一重大過錯。后來的司法鑒定則委婉地為醫方打了圓場，認為醫方當時來不及做相關檢測以準確評估胎兒體重。
2、醫方被忽略的第二個風險預見義務，則是第一產程延長、第二產程也呈現延長趨勢的客觀事實
上述著作中提及，“產程延長、產程停滯、胎先露下降緩慢，尤其是第二產程時間延長，應視為肩難產的預警信號。當上述情況需要陰道助產時，錯誤的干預方式、手法、操作力度更成為肩難產的主要誘因，而陰道助產本身也是肩難產的高危因素之一。”對此，《婦產科學》第八版中也有基本相同的論述。對照本案的診療事實，被告明知產婦在其他醫院出現產程延長，為獲得更為安全的分娩服務才轉至被告醫院，但被告對于產婦第一產程延長的現病史仍疏忽大意，而沒有依照診療規范去評估產程延長的原因是什么、如何消除，有無陰道分娩可能、要否改變分娩方式為剖宮產。根據本案的診療事實，產婦宮高腹圍數據提示的巨大兒可能、產程延長，被告本更應給以高度謹慎注意義務，采取積極有效的措施，以保障產婦安全分娩或最大限度避免不良后果的出現，而事實上卻表現出不作為，客觀上增加了本案肩難產及其臂叢神經損傷發生的風險，是置母嬰風險于不顧之舉。
3、醫方被忽略的第三個風險預見義務，則是胎方位LOT，即左枕橫位
在本案的醫學會鑒定和司法鑒定中，我們都未見到對胎方位及其對本案結局有無影響的分析評價，尤其是娩出胎位，何時發生的機轉均不得而知。在中華醫學會婦產科學分會產科學組編著的2014《剖宮產手術的專家共識》中，提及的剖宮產手術指征之一就有胎兒橫位；頭盆相對不稱經充分試產失敗者，也是指征之一。產科診療實踐中，胎兒巨大通常也被視為放寬剖宮產指征（需要充分告知并征求產婦意見而定）。有教科書提及，一旦確診為持續性枕橫位，手動機轉胎方位失敗者，則應剖宮產結束分娩，而不用再繼續試產。【2】而在本案中，我們沒有見到醫方是如何處理枕橫位及有沒有診斷出持續性枕橫位的，兩次鑒定也均未提及。
據此，筆者認為醫方在診斷、觀察、診療方面均存在較為嚴重的過錯，與其三甲醫院（且是國內一線城市）水平極不相符，沒有盡到其應盡的風險預見義務，客觀上加重了本案肩難產及臂叢神經損傷發生的風險，兩者之間具有相當的因果關系。
問題二：以并發癥難以完全避免，來掩蓋醫方的醫療過錯
及其因果關系
對此，筆者曾見識過不止一例鑒定意見，以即使醫方采取完全正確的措施也難以完全避免本案損傷后果為由，判定醫方無責或輕微責任。對于這樣的分析評判，如果單純地從并發癥本身出發而不考慮醫方作為或不作為，這樣的結論無疑是正確的。這一點，恰恰是法官最容易被“忽悠”的問題。法官在審理這類案件時，很少會被告知，即便從醫科學角度言，肩難產與臂叢神經損傷之間也不是必然的因果關系；從法律角度言，肩難產與臂叢神經損傷之間也沒有相當的因果關系，至少，它不是臂叢神經損傷唯一的致害因素。換言之，個案中雖然發生了肩難產，但通常并不一定就會造成臂叢神經損傷的后果，肩難產與臂叢神經損傷之間并不具有相當性，且通常來說有醫療行為的介入。在任何一部權威論述中，肩難產致臂叢神經損傷的概率都是比較低的。并且，絕大多數有關臂叢神經損傷成因的論斷中，都認為該種損傷系由于難產、臀位、肩娩出困難等因素使臂叢神經過度牽拉受損。【3】也就是說，肯定了助產人員的助產牽拉力對臂叢神經損傷的介入。
本案中肩難產最終導致新生兒臂叢神經損傷的原因，在于醫方分娩前的不作為和助產時的不當作為。分娩前的不作為，前已述及。助產時的不當作為，直接表現就是助產人員的助產牽拉力的參與，在本案醫學會的鑒定中就有表述，“專家組認為：在孕產婦分娩過程發生肩難產時，為搶救胎兒，醫護人員必須在短時間內將胎兒娩出，否則可能因新生兒窒息而死亡……”。這段話中就隱含了醫方為了盡快娩出胎兒而用力牽拉胎兒頭頸才導致臂叢神經損傷的這一事實，隱含著醫方是不得已而為之，隱含著醫方不得已采取的盡快娩出胎兒而不得不損失胎兒健康，是為了避免胎兒死亡這一最嚴重后果。
如果僅僅把診療行為固定在這幾分鐘時間之內（即胎頭娩出到胎體娩出的時間間隔，也就是發生肩難產后到胎兒娩出的時間間隔），無疑，醫學會的認定則是相當正確的，沒有之一。大多數對臂叢神經損傷的患兒不利的鑒定，原因也多在于此，即鑒定組織者往往拋開了完整的、具有連續性的診療行為，而僅僅截取助產那一刻來單獨考察，或者權重點在后。如此做法，顯然是人為割裂了事物的發展規律，違背事物的認知邏輯。就好比一個人不可能無緣無故就從A地突然出現在B地，他總會有購票（或自駕）、乘車、運輸無故障然后才能完成這一運動過程而達到，總離不開時間和空間要素。同理，認識本案新生兒臂叢神經損傷發生的過程中，也可以肯定沒有無緣無故、毫無征兆。根據判決摘要的診療事實來看，本案難產的征兆不僅僅是一種，而是多種因素并存，并不難判斷，尤其對被告這樣的三甲醫院的專科醫師。如胎兒估重、第一產程延長（經產婦第一產程時限通常為6-8小時，而本案產婦第一產程時限10小時30分鐘）、胎方位LOT（持續性枕橫位）；產程延長和枕橫位的情況下，胎頭下降應當也出現停滯或延緩征兆。此時的規范做法，是重新評估胎兒體重及頭盆關系，以排除病因，或改變分娩方式為剖宮產。但是，醫方并沒有采取任何正確的診療措施，也沒有制定預案，包括肩難產處置預案與急診剖宮產預案。雖然產婦入院時間僅有一個多小時，但對于本案三甲資質的醫方來說，仍不至于對各項高危因素疏忽至此。
綜上，筆者認為本案的兩次鑒定都沒有給出客觀公允的評價，對患兒實乃不公。而本案兩次鑒定中所反映出來的這兩大問題，在某些地域范圍內非常具有代表性。對此，筆者認為在現如今把醫療當作產業來經營的醫療機構而言，已不應當再從社會政策、公益屬性上去考慮減免其責，但我們的鑒定組織者尤其是醫學會以及司法機關，仍持過往的慣性思維，認為醫院具有公益屬性、不以盈利為目的，應當以此為由減輕其責（對此，判決書上多以默示方式體現，也有直接說明者）。
順便一提的是，根據判決書記載，本案一審歷時將近四年，患兒家庭盡管也認為15%責任對其不公，但患兒家庭實在拖不起，不得不放棄繼續訴訟。本案醫方倒是不服一審判決提出上訴，后被中院判決駁回上訴、維持原判。
筆者對本案的分析論證不一定準確，只是希望與大家分享、探討與求教，更希望能引起有關機構的關注，多多關注臂叢神經損傷患兒及其家庭。并且，筆者希望司法機關能樹立這樣的意識：在人格權與財產權之間，天平應永遠傾斜于人格權。
【1】《重視肩難產的防治》，《中華婦產科雜志》2015年1月第50卷第1期，第9~11頁。
【2】華克勤、豐有吉主編《實用婦產科學》第三版，人民衛生出版社2016年版，第352頁。
【3】王衛平主編《兒科學》第八版，人民衛生出版社2014年版，第146頁。
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