[ 張輝煌 ]——(2004-7-27) / 已閱21621次
淺議醫療事故中的民事責任與賠償
論文提要：
近幾年來，全國各地醫療事故頻頻發生，這里面既有醫務人員的服務態度和服務水平問題，也有現代危重疑難病型和醫療設備技術問題。病員的傷亡，巨額的賠償，無序的紛爭，持久的訴訟，醫患糾紛已經引起了人們的十分關注。那么，作為司法工作人員，應當正確把握醫療事故中的民事責任和賠償原則，就顯得十分必要。為此，本文從對醫療事故的概念分析入手，結合我國現行法規的規定和審判實踐，對醫療事故中的民事責任和賠償原則作一淺析，并就審判實際中幾個應值得注意的問題，闡明了自己的看法和觀點。全文約10000余字。
一、引言
近幾年來，全國各地醫療事故頻頻發生，這里面既有醫務人員的服務態度和服務水平問題，也有現代危重疑難病型和醫療設備技術問題。病員的傷亡，巨額的賠償，無序的紛爭，持久的訴訟，醫患糾紛已經引起了人們的十分關注。那么，作為司法工作人員，應當正確把握醫療事故中的民事責任和賠償原則，就顯得十分必要。為此，本文結合我國現行法規的規定和審判實踐，對醫療事故中的民事責任和賠償原則作一淺析，以期能為同仁、學者提供一點參考。
二、關于醫療事故中的民事責任
新的《醫療事故處理條例》對醫療事故的界定比《醫療事故處理辦法》較為科學，內涵更加周延，原辦法規定構成醫療事故必須是導致功能障礙，新條例則規定是過失造成患者人身損害。也即過去不能認定為醫療事故的造成人身損害，但沒有造成功能障礙的醫療損害，現在可以定為醫療事故。如新條例第2條規定，“本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故”。從中我們不難看出，只要在醫療過程中，違法或違章過失造成患者人身損害的，都屬于醫療事故。那么，醫療事故發生后，責任主體究竟應當要承擔什么樣的民事責任呢？我國《民法通則》第106條規定，“公民、法人違反合同或者不履行其它義務的，應當承擔民事責任。公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的應當承擔民事責任。”第119條規定，“侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等費用；造成死亡的，并應當支付喪葬費、死者生前扶養的人必要的生活費等費用。”因此，對于過錯行為，只要造成損害，均應承擔民事責任，更何況醫療事故所侵犯的多為人的生命健康權。但是，在處理具體的醫療事故中，我們應從下列幾個方面把握其責任性質和處理規則。
（一）、關于醫療事故的責任性質與責任競合
由于醫療活動本身的特殊性，國內外民法立法、判例與學說對醫療事故賠償責任的性質眾說紛紜，或為侵權責任，或為違約責任，或為二者的競合。筆者認為醫療事故的責任性質主要把握以下幾種情形：
1、醫療單位在醫療過程中發生醫療事故的性質與責任競合
在醫療活動中，就診人有權要求醫療單位按照醫療科學和行業慣例、規定的要求，合理、謹慎地對就診人診斷、治療、護理；醫療單位有向就診人索取相應的醫療費用的權利，故醫療單位與就診人之間存在互為對等給付的義務，雙方構成合同關系。醫療單位因過失未適當履行其合同義務，構成違約。而這一不適 當履行行為同時又侵害了就診人的生命健康權這一絕對權，對就診人造成了一定的損失，又屬于侵權行為。這里的違約行為和侵權行為都是醫療者對就診者的一種加害行為，在這種加害給付的情況下，加害人的過錯行為既可以承擔侵權責任，又可以承擔違約責任，構成責任競合。相對應的，受害人也既可根據侵權法請求賠償，也可根據合同法請求賠償。但基于民法公平原則的考慮，多項請求權并不意味著其在法律上可以同時實現這兩項請求權，責任人應依據受害人的選擇僅承擔其中之一。這里必須注意，請求賠償的前提必須有人身損害的結果存在，否則，賠償無從談起。
2、關于醫療單位拒絕就診行為的責任性質與責任競合
按各國立法通例，醫療單位法人在醫療合同關系要約與承諾過程中，負有強制承諾的義務，即就診人來院求治，應視為要約。我國新《合同法》事實上也采納了此觀點。醫療單位的設立（這里不包括個體診所），意在向公眾提供醫療服務，以備急需，其負有向任何前來就診者提供醫療服務的義務和向就診人收取醫療費用的權利，就診人到醫療單位求治的行為表明了其急迫需要，他們一般會接受治療和交費。故可根據誠實信用與公序良俗原則，認定基于就診人求治這一事實，構成二者間合同關系的成立。此關系是因法律的直接規定而認定（而非推定）雙方的意思表示一致。對于危重病人醫療單位應當立即搶救；對限于設備或技術條件不能診治的病人，醫療機構應當及時轉診。故在因醫療單位拒絕接受就診造成損害時，可要求其承擔違約責任③。同時，由于事關人的生命，基于社會公共利益的考慮，各國均對醫療單位的締約自由加以限制，規定在其業務范圍內有承諾締約的義務。因此，拒絕就診本身就意味著基于故意對作為義務的違反，對因此而產生的損害自然應當承擔侵權責任。故在此情況下，也構成責任競合。
3、關于責任競合的處理原則
由于侵權責任和違約責任在法律上存在巨大的差異，因此對兩種責任的不同選擇將極大地影響當事人的權利和義務。具體就醫療事故來說，一方面，因合同關系相對于法律關系，當事人雙方處于相互信賴的關系之中，法律要求他們負注意程度（指在合同約定中）遠高于絕對法律關系的注意義務。故在絕對法律關系中已盡了一定的注意義務而被免責的，在合同關系中也可能因注意程度不夠而需要承擔責任。另一方面，因侵權責任的損害賠償不僅包括物質損失的賠償，還包括人身傷害和精神損害的賠償；而違約責任的賠償僅限于物質損失的賠償。此外，在訴訟時效、訴訟管轄等方面，二者也有區別。
所以，正如王利明先生所指出的“是依合同法提起合同之訴，還是依侵權法提起侵權之訴，將產生完全不同的法律后果，并嚴重影響到對受害人利益的保護和對不法行為人的制裁”④。對責任競合，外國立法有禁止、允許和有限制的允許三種作法。從尊重當事人的意志和利益的角度出發，自然以允許當事人從中選擇一種民事責任提出請求為妥。此觀點亦曾為我國法律所采納。新的《醫療事故處理條例》出臺后，眾采以侵權責任提出請求，這既考慮到只要過失造成人身損害就應賠償，又兼顧到對受害人的精神賠償，因違約責任是不對精神損害進行補償的。但在特殊情況下，筆者認為受害人有權進行選擇，如在根據侵權責任時效已屆滿時或加害人已盡了相當的注意義務可能被免責時，則可以違約責任進行訴求。
（二）、關于醫療事故中民事責任的歸責原則
基于合同關系提出請求時,合同責任采用過錯推定責任為歸責原則，此乃各國立法通例，自不待言。而侵權法的歸責以過錯責任為原則，對過錯推定責任和無過失責任須法律明文規定。
由于現代醫學的發展使醫療技術水平大大提高，但同時也更為復雜，更有風險。一些國家在醫療事故領域開始采用無過失責任。據此，有人主張我國也應仿效之，但本人認為此說不妥。
首先，我國民法中，在民事責任領域，過錯是其核心問題，因為過錯責任原則和過錯推定責任原則“對于淳化道德風尚、建設社會主義精神文明至關重要”，有“確定行為標準，督促人們的合理行為，自覺履行對他人的法律義務，有效增強人們的法制觀念和法律意識；預防損害的發生；協調利益沖突”⑤之功能。所以，在歸責時應堅持過錯責任。而“無過錯責任原則的適用范圍是用法律特別限定的，不允許任意擴大其適用范圍”⑥。根據我國《民法通則》和《醫療事故處理條例》的有關規定，醫療事故不適用無過失責任，因其責任性質為侵權責任，其歸責原則應為過錯責任原則。
其次，由于生老病死本屬自然規律，醫療過程本身就是充滿不確定性的，同時，在醫療過程中損害局部以保護全局往往是治愈病癥所必須付出的代價，要求不對就診人造成損害幾乎是不可能的。
尤為重要的是，無過失責任的承擔是以行為人從事的活動具有某種特殊危險性為前提的，醫療活動本身不具有這種高度危險性。在醫務人員盡了合理、謹慎的注意后，還要求其承擔責任有失公平。因此，不考慮不可抗力的影響，采取無過失責任未免要求過于苛刻。盡管無過失責任是與責任保險制度緊密聯系的，但不考慮醫務人員有無過失就要求其承擔責任，必然大大加重醫療單位法人的支付保險費的負擔，損害其利益。同時，無過失責任就是社會責任，醫療單位法人必然將保險費的負擔轉嫁給社會，使醫療費暴漲，最終損害社會利益⑦。
第三，無過失責任不考慮雙方的過錯，僅以因果關系的存在即要承擔民事責任，這樣就使責任的承擔失去了道德的可非難性，實際上縱容了損害的發生。因此，我國新頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》采用過錯推定原則，即行為人若不能提出合理的抗辯事由證明自己沒有過錯的話，則將被推定為有過錯。該原則兼具無過失責任原則和過錯責任原則之長，既體現了承擔責任的道德可非難性，又減輕了受害人的舉證責任，兼顧了當事
⑦參見尹飛《論醫療事故中民事責任的若干問題》。
人雙方的利益平衡，體現了民法的公平原則，應當作為醫療事故民事責任的歸責原則。
根據這一原則，醫療事故的民事責任其構成要件為：事業單位法人的行為與損害結果間具有因果關系和在醫療過程中存在過失。但醫療單位法人可以通過舉證證明損害結果與醫療行為無因果關系和自己的醫療行為無過錯而獲得免責。
同時，在判定因果關系時，考慮到醫療活動的專業性，對作為非專業人員的受害人來說，醫療事故與損害后果間的因果關系難以判斷，故對其舉證，還可實行因果關系推定，即在侵權行為和損害結果之間，只要有“如無該行為，即不會發生此結果”的某種程度的可能性，即可認為有因果關系。
（三）、醫療事故中的過錯與責任主體
在依法從事醫療服務的公民（即通常所說的個體診所）出現醫療事故時，對其故意或過失造成的損害，其責任自應自己承擔。但根據過錯推定責任這一歸責原則，法人只有在有過錯的情況下，才對行為的損害后果承擔責任。由于法人是社會組織體，其行為是通過其內部成員的行為來進行的。不管是法人的內部成員純粹基于法人的意志而追求某種違法的后果并致他人損害，還是法人內部成員和代理人在執行職務和行使權限的過程中因疏忽或懈怠而造成他人的損害，其過錯都要通過具體的個人行為表現出來。在醫療單位法人進行醫療活動過程中，其過錯也是通過其內部人員行為中的過錯表現出來的。在法人機關成員執行職務有過錯行為時，由于其與法人之間存在代表關系， 其行為即被認為是法人的行為，其過錯也就直接表現為法人的過錯。而在法人的一般工作人員執行職務時，在合同關系中，因其系法人的履行輔助人，基于合同的相對性，其行為的責任自然由法人承擔；在追究侵權責任時，由于其系由法人雇傭或聘請，因此法人對其有選任和監督的義務。當其出現過錯時，就表明法人有“選任和監督的過失”，理應承擔責任。
但在法人內部成員故意造成損害時，由于其已不是在執行職務，其意志已非法人的意志，體現出的是自己的人格，因此，除應當承擔相應的刑事、行政責任外，還應當承擔民事責任。但若法人不能舉證證明自己不存在“選任和監督的過失”，則因其客觀上為故意侵害行為提供了條件，視具體情況也可以要求其承擔連帶責任。如某人性格存在嚴重缺陷，在與就診人發生口角后借手術之機對就診人實施報復，造成損害，醫療單位法人因有選任過失而應就此承擔責任。
（四）、免責約款的效力
在治療前或治療過程中，就診人或其家屬常會被要求簽定免責合同或免責條款，在依侵權責任提出請求時，因侵權責任不以雙方的約定為免責事由，故其無效力發生。但在依違約責任請求時，這種合同或條款的效力有無對責任承擔意義重大。在糾紛中，醫療單位常以此為由拒絕承擔責任，其實是與法律相悖的。我國《合同法》明確規定“造成對方人身傷害的免責條款無效”。同時，在醫療事故中，并不應采取無過失責任，無論是基于事實還是基于推定， 過錯總是追究民事責任時首先要考慮的問題。因此，若約定在無過錯造成損害時應予免責，則這一約款毫無意義，因無過錯本來就不會承擔責任。即使受害人確實同意在約定過錯造成損害應予免責，但由于生命健康權的極端重要性，各國立法一般明文規定對于故意或重大過失致人身傷害的免責約款無效，甚至對加害者追究刑事責任。然而在就診時，若不及時治療，就診人就有病情加重甚至死亡的危險，醫療單位此時要求簽訂“生死合同”，實際上是乘人之危，就診人有權請求撤銷。但是，考慮到醫療行為本身是一個充滿風險的過程，對于免除人身傷害的免責條款如果一概不承認，則勢必使醫生縮手縮腳，不利于救死扶傷⑧。因此，在一般否認對人身傷害的免責條款效力的前提下，不妨允許法官依據具體情況及公平原則自由裁量。
同時，因醫療服務合同標的、效果難以事先確定，醫療事故的損害亦事先難以估計等特殊性，雙方就損害賠償數額事先達成的協議往往也難保公平，醫療單位法人也往往乘人之危，故對這類協議的處理應同免責約款。
三、關于醫療事故中的損害賠償
盡管我國《民法通則》規定了十種責任形式，但由于損害賠償可以最大限度地保護受害人的利益，并可以有效地遏制不法的和反社會的行為 ，“損害賠償責任是民事責任中最重要和最常見的責任形式”⑨。由于此種責任是財產責任的主要承擔方式，直接涉及人們的經濟利益，其承擔也較困難，因此往往也是法律糾紛中當事人雙方爭執的焦點所在。
因此，在民事責任領域，根據價值規律和公平原則的要求，全面賠償原則是各國司法實踐的通例，也是現代民法理論中的基本原則之一。全面賠償原則即對侵害行為，不論行為人在主觀上是出于故意還是過失，也不論行為人是否受刑事、行政制裁，均應根據財產損失的多少、精神損害的大小，確定民事賠償的范圍，它要求不僅要賠償直接損失，還要賠償間接損失；不僅要賠償財產損失，還要賠償間接損害。正是通過對損害的全面賠償，使責任人負擔某種不利益，在補償受害人的損失維護其權利的同時，制裁責任人的過錯行為，從而充分起到民事責任制度應有的作用。我國《民法通則》也將其作為損害賠償的一般原則。如新的《醫療事故處理條例》規定根據傷殘等級，按照事故發生地居民平均生活費計算，自定殘之日起賠償30年；但是60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。精神損害撫慰金按照醫療事故發生地居民平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。
（一）、企業性醫療單位法人的損害賠償范圍
因其設立目的在于營利，按照價值規律的要求遵循等價有償原則進行市場運作，故其收取的醫療費用的高低與其付出的勞務在價值上是相等的。既然在獲得利益時適用等價原則，則在遭受不利益時，也即在因過失造成損害時，出于公平的考慮，同樣應當適用這一原則。所以，在損害賠償企業性法人中當然應當對其過失造成的損害予以全部賠償。只有這樣， 才能充分起到民事責任制度保護公民民事權利，補償損害，制裁過錯行為和教育責任人的目的。
在未因醫療事故造成原辦法所規定的就診人死亡、殘疾或組織器官損傷導致功能障礙時，宜依合同法請求醫療單位承擔違約責任。此時，應賠償就診人的履行利益，即通過賠償使受害人在財產上恢復到若醫療單位法人合理、謹慎地履行其合同義務后所能達到的狀態。筆者認為主要包括：1、自發生醫療事故至通過治療使就診人恢復到若未發生醫療事故（或曰若醫療單位法人合理、謹慎地履行其合同義務后）所能達到的狀態，這一過程中所花費的醫療、營養費用及因病情加重而轉院所花費的交通費等費用；2、因醫療事故誤工減少的收入；3、因醫療事故給就診人造成的可得利益的損失。在承擔侵權責任時，應賠償被害人因其生命健康權受到侵害而遭受的一切財產損害，即所謂維持利益。根據這一原則及我國法律和司法解釋的規定，并參照外國立法例，筆者認為在未造成就診人死亡時，賠償內容主要包括：1、使就診人恢復到醫療事故前狀態所花費的醫療、營養、交通等費用；2、因醫療事故延長治愈時間造成誤工所減少的收入；3、因醫療事故造成殘疾所減少的和將會減少的收入及因此多支出的費用。對造成就診人死亡的，除前兩項外還應賠償因死亡而不能獲得的收入和喪葬費。此外，對因醫療事故造成的精神損害視其過錯程度與情節輕重予以賠償，以體現其制裁、撫慰與補償的功能。對故意或有嚴重過失者、情節惡劣者，應要求其承擔懲罰性慰撫金。
（二）、公益性法人的損害賠償范圍
生命健康權是基本的民事權利，也是最基本的人權。對因過錯而造成的損害亦應足額賠償。但畢竟公益性醫療單位法人的設立以維護社會公共利益為目的，旨在向社會尤其是低收入者提供最基本的醫療保障，我國尚處于社會主義初級階段，社會主義制度的意識形態強調集體主義，公而忘私，初級階段的國力則決定了國家還無法提供充分的社會保障。在這種情況下，一方面，因公益性法人的設立有利于促進社會主義良好的道德風尚；另一方面，因用于此方面的經費有限，若采用完全賠償原則，則勢必把大量經費用于賠償而使公益性醫療單位法人無法正常運轉。如原告方某（女）訴被告某市醫院人身損害賠償即醫患糾紛一案，原告因尿失禁到被告單位就診，經行開刀手術出院后，原告總感膀胱疼痛，認為被告手術不成功，訴請法院判令被告賠償其各項費用近10萬元。而經庭審查明原告的直接損失也不過近萬元。如果一律強調全面賠償，醫院必將早早關門。基于社會公共利益的考慮，可對公益性醫療單位法人醫療事故的損害賠償的范圍略加限制：一是對依合同法判令承擔違約責任者，不再賠償其可得利益；二是對依侵權法判令承擔侵權責任時，對醫療事故造成的財產損失，自應全部賠償。
但對精神損害，則僅在有嚴重過失或故意時予以賠償，不適用懲罰性慰撫金，具體數額由法官根據社會一般觀念及當事人經濟情況決定。同時，在造成就診人死亡的情況下， 無論因此遭受精神痛苦而請求賠償者有多少，僅按一個人請求予以賠償，賠償金由受害人按與死亡人關系密切程度及經濟狀況分享。
同時，在處理公益性法人醫療事故的民事責任時，由于公益性法人其醫療條件、醫務人員專業水平往往低于企業性法人。因此，應當注意區別主觀努力與客觀條件的差異，在歸責時應根據其具體的條件來判斷行為人是否有過錯，不能按條件較好的醫療單位的水平來衡量條件較差的醫療單位的主觀過錯。
以上處理對從事醫療事業的個人或其他組織發生醫療事故時的民事責任問題，也同樣適用。對現實生活中的醫療事故，也應根據其收費情況，按上述分析確定其責任范圍。
四、法院審理此類案件時應注意的幾個問題
一是如何確定訴訟時效的起算點。
根據我國《民法通則》第136條的規定，身體受到傷害要求賠償的訴訟時效期間為1年，從“知道或應當知道權利被侵害之日”起計算，否則就喪失了勝訴權。醫患糾紛案件當然也毫不例外地適用這一規定，醫院則更是常常利用這一規定來抗辯起訴者，因為絕大部分醫患糾紛案件，都是在患者身體受到傷害1年之后才提起訴訟的。這里我們必須明白，普通患者不具備醫學專業知識，即使身體受到傷害也無法確定這種傷害與診斷行為有因果關系，談不上向醫方主張權利；而有些損害事實發生后，其損害結果是要經過一段時間才逐漸呈現出來⑩。如原告熊某訴被告某鎮政府因計劃生育上環節育手術引發的人身損害賠償糾紛案就是一例，原告熊某1996年2月6日在被告的下屬單位--鎮政府計生服務所做了上環節育手術，1997年10月20日因懷孕又到該計生服務所做了人工流產手術，工作人員對原告宮內是否有節育環未做任何檢查，又給原告施行了上環節育手術。后因原告宮內出血，同年11月10日原告再次到該計生服務所做取環術，并取出一環。之后原告再次懷孕，于1998年1月6日仍到該計生服務所做人工流產并施行了上環節育手術。同年春節之后，原告到上海做工，總感身體不適，之后癥狀逐步加重。2000年6月13日經上海市某醫院B超檢查,發現原告宮腔內有二環。同年8月，原告到上海市某婦幼保健醫院治療，確診其宮內有二環，其中一環嵌頓子宮前壁部分突出漿膜層。原告住院治療出院后，在多次找被告協商解決無望的情況下于2000年10月訴至法院，要求被告賠償各種費用合計5萬余元。而本案被告則認為即使原告在1998年1月受到傷害，到2000年10月起訴，其也早已超過訴訟時效，請求法院駁回原告的訴訟請求。因此，筆者認為，該類案件訴訟時效起算時間應從以損害后果癥狀固定時開始計算，而確定癥狀固定的證據一般包括成熟的醫學理論、法學規則、醫生證明，病歷、診療檢查單等，雙方不要過多地在訴訟時效上糾纏，拖延法院審理案件的時間；法院也應積極果斷地采信有關證據，加快辦案節奏，及時化解矛盾，以體現法院“效率優先，兼顧公平”的辦案指導思想，決不能簡單地以其超過訴訟時效而駁回患者及其家屬的訴訟請求。
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