[ 張建偉 ]——(2004-9-10) / 已閱23942次
醫療事故民事責任的承擔
洛陽鐵路運輸法院 張建偉
醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。這是2002年4月14日國務院發布，并于2002年9月1日正式實施的《醫療事故處理條例》第二條對醫療事故概念的界定。按照這種界定，凡是違法或者違章醫療行為過失造成患者人身損害的事故，都屬于醫療事故。
一、醫療事故的性質
醫療關系的本來性質，是一種非典型的契約關系，是指醫院與患者之間就患者疾患的診察、治療、護理等醫療活動形成的意思表示一致的民事法律關系，一般稱之為醫療服務合同。患者到醫院掛號，表示該醫療服務合同已經成立，在醫院和患者之間產生相對應的權利義務關系。就醫院方面而言，其權利主要為接受患者的報酬；其義務，一是須以治療為目的進行醫療活動，二是在實施醫療行為之前履行說明的義務，三是醫療過程中遵守醫療規章制度，嚴格醫療程序，保障醫療后果。
按照醫療服務合同的要求，如果醫院一方在醫療過程中，因醫護人員的過失，造成責任事故、技術事故或者醫療差錯，損害患者的健康甚至造成死亡后果，屬于違約行為，應當承擔違約責任。但是，如果從過失醫療行為侵害公民健康權、生命權的角度看，醫療事故無疑又是一種侵權行為，應當承擔侵權責任。也就是說，醫療機構的過失醫療行為既侵害了患者的合同預期利益，也侵害了患者的固有利益，構成侵權責任與違約責任的競合。按照〈合同法〉第122條規定，“因當事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任。”因此，從理論上講，在醫療事故糾紛中，患者既可以醫療機構違反醫療服務合同規定的義務為由要求醫療機構承擔違約責任，也可以醫療機構侵害其人身、財產權利為由來追究醫療機構的侵權責任。
就實際情況而言，醫療事故按照侵權責任處理對受害人的保護更為有利，因而應當選擇侵權責任確定醫療事故責任的性質，且在現實中和理論上也是這樣做的。這樣選擇，更有利于保護患者的權利，避免患者不清楚醫療關系的合同性質而不敢索賠的后果，同時，也可以使醫療機構不能借口合同有約定而拒絕對醫療事故的受害人予以賠償。
二、醫療事故民事責任的構成要件
1、責任主體
關于這一問題，學術界有三種觀點，一種觀點認為“醫療事故的行為主體與責任主體是統一的，都應當是醫療單位而不是醫務人員。由于醫療單位是行為主體和責任主體，它就要對醫務人員診療護理過失承擔責任。”第二種觀點認為“醫療事故的責任主體必須是醫務人員”，這種觀點主要強調非醫務人員的診療行為，造成病員不良后果的，不屬于醫療事故。如果說非醫務人員造成不良后果不屬醫療事故，是符合現行法律的，但因此而推斷醫療事故的責任主體必然為醫務人員似顯不妥。比較這兩種觀點，我傾向認為醫療事故的責任主體與行為主體同一，都是醫療單位。理由是：
最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干意見42條規定：“法人或者其他組織的工作人員因職務行為或者授權行為發生的訴訟，該法人或其他組織為當事人。”第45條規定：“個體工商戶、農村承包經營戶、合伙組織雇傭的人員在進行雇傭合同規定的生產經營活動中造成他人損害的，其雇主是當事人。”這些規定不僅符合法理而且說明：作為雇員，它的職務行為是依雇傭合同所為的行為，應視為法人或雇主的行為，所以因之而產生的民事責任就應當由法人或雇主承擔。在此情況下，雖然具體的行為人是雇員，但雇員所為的行為是履行職務的行為，根據法人理論，此類行為是法人行為，因此行為主體仍然是法人或雇主。而責任主體也是他們。有的學者認為，此時的行為主體與責任主體是不同的，前者是雇員，后者是法人或雇主。這種觀點與法理不符，依據法理，具有完全民事行為能力的民事主體應為自己的過錯行為負責。我國《民法通則》第106條規定：“公民、法人違反合同或者不履行其他義務的，應當承擔民事責任。公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任。”這些規定充分反映了責任主體和行為主體相同一的原則。因此，我認為，責任主體與行為主體相分離的觀點不妥。
綜上所述，醫療事故的行為主體與責任主體是同一的，都是醫療單位。醫務人員的職務行為都是醫療單位的行為，因此，由這些行為而產生的醫療事故應由醫療單位承擔民事責任。
2、人身損害事實
醫療事故的損害事實的范圍如何確定，有兩種不同的主張。一種意見認為，醫療事故的損害事實，是直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能性障礙的損害事件，因而只包括人身損害的事實。另一種意見認為，醫療過失造成的損害，僅限于非物質的損害，這種非物質損害包括因醫療過失造成病員人身損害所產生的財產損失，和因醫療過失造成病員人身損害而給病員及其家屬帶來的精神損害。
筆者認為，醫療事故構成中的損害事實，首先是指侵害了受害人的生命權或者健康權，其具體的表現形式，就是生命的喪失或者人身健康的損害，這是人身損害事實的第一個層次。其次，是受害人的生命權、健康權受到損害之后所造成的財產利益損失，包括為治療損害所支出的財產損失。再次，是受害人因人身損害所造成的受害人及其近親屬的精神痛苦這種無形損害。醫療事故造成患者及其近親屬精神創傷和精神痛苦，是醫療事故所造成的損害后果之一，也是精神損害慰撫金賠償的客觀基礎。
人身損害是醫療事故損害事實的外在表現形式，在賠償的意義上說，人身損害必定造成財產上的損失，精神損害也只能進行財產上的賠償。只有這樣，才能有賠償的基礎。醫療事故中的損害事實不存在單純的財產損失。
3、違反義務的行為
醫療事故中違反義務的行為必須發生在醫療活動中。醫療活動的范圍，應當自患者在醫院掛號以后開始，至醫療終結時結束。在這一醫療護理過程中所發生的醫療行為，均屬醫療事故構成中的行為范圍。醫護人員非正式的醫療活動，即在正當的醫療護理過程以外的醫療活動，造成患者損害的，不構成醫療事故責任，按—般侵權行為處理。
對醫療事故中違反義務的行為如何理解呢?有的學者認為，根據《醫療事故處理條例》的規定，醫療事故中違反義務的行為，應當包括三層含義。第一層含義，是指醫療行為違反醫療部門規章、診療護理規范規定的診療義務。第二層含義，是指醫療行為違反了醫療衛生管理法律和行政法規規定的義務。第三層含義，是指醫療行為違反了國家法律關于保護民事主體合法權益不受侵害的法定義務。《民法通則》明文規定，“公民的身體權、健康權、生命權受法律保護，不受任何非法侵害。”違章醫療行為造成公民生命權、健康權的損害，就違反了國家法律，違反了法定義務。
筆者不完全同意這種觀點。醫療事故的違反義務的行為主要表現在醫療機構及其醫護人員的違約行為上，這種違約行為不僅違反了雙方當事人醫療服務合同的約定，并且違反了醫護一方作為民事主體的對他人生命權、健康權不得侵害的法定義務，造成了他人的損害。這是因為，在醫療事故發生之前，雙方當事人之間存在兩種法律關系，一種是醫療服務合同法律關系，這種法律關系是相對的法律關系；—種是雙方作為平等的民事主體，存在的健康權和生命權的權利義務關系，患者作為民事主體，享有健康權、生命權，醫護一方作為—個民事主體，負有不得侵害的絕對義務。這后一種權利義務關系，是絕對的法律關系。醫療事故發生之后，醫護一方既違反了合同的相對義務，也違反了不得侵害患者健康權和生命權的絕對義務。前者為違約責任，后者為侵害了固有利益的侵權責任，這兩種責任發生了競合。正是這種競合的關系，才為醫療事故作為侵權責任糾紛處理提供了基礎。醫療事故責任構成中的違約行為與違反絕對義務的行為的一致性，構成了醫療事故責任違反義務的行為要件的基本特點。
4、因果關系
醫療機構違反義務的行為與患者人身損害后果之間必須具有因果關系。醫方只在有因果關系存在的情況下，才為其行為負損害賠償之責。因此，患者的損害后果必須是醫方的醫療違章行為所致。
最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第(8)項規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”根據這一司法解釋的規定，醫療事故侵權責任實行因果關系推定和過錯推定，即實行舉證責任倒置，由醫療機構承擔醫療行為沒有過失和醫療行為與損害后果之間沒有因果關系的舉證責任。
因果關系推定的形式是：“在一般情況下，這類醫療行為能夠造成這類損害，這一結論與有關科學原理無矛盾，那么，這種損害事實是由這種醫療行為造成的。”
實行因果關系推定和過錯推定，意味著受害人在因果關系和醫療機構存在過錯上，就不必舉證證明，而是由法官實行推定。受害人只要證明自己在醫院就醫期間受到損害，就可以向法院起訴，不必證明醫院的醫療行為與損害后果有因果關系，同時也不必證明醫院一方的過錯。這樣對受害人實現賠償權利是大大有利的。
在醫療機構的舉證問題上，由于實行兩個推定，對醫療機構非常不利。因此醫療機構必須在治療中特別注意積累證據，一旦發生糾紛，能夠舉出證據來，證明自己的行為與損害事實之間沒有因果關系，自己在主觀上沒有過錯。醫療機構不能證明的，就應當承擔侵權賠償責任。對于上述兩種舉證責任，實際上只要證明了一個推定不成立，就能夠否定自己的全部責任，因為只要有一個侵權構成要件不成立，侵權責任就不能成立，就能夠免除其全部賠償責任。
不過，值得研究的是，實行兩個推定，加重了醫療機構的舉證責任，使醫療機構在訴訟中處于極為被動的局面，可能導致過分擴大醫療機構的賠償責任，而且醫療機構最終還是要將賠償轉嫁到廣大的患者身上。因此，應當慎重適用舉證責任倒置原則，防止醫療事故賠償的擴大化。
5、醫療機構的主觀過錯
醫療事故責任的歸責，適用過錯責任原則，因而，構成醫療事故賠償責任，必須具備主觀過錯的要件。
醫療事故的主觀過錯表現為行為人在診療護理中的過失。首先，醫療過失表現在負有診療護理職責的醫護人員主觀狀態中，這是必備的要件。醫療過失的形式，既可以是疏忽，也可以是懈怠。醫院作為責任人，也應具有過失，但這種過失是監督、管理不周的過失，采用推定形式。其次，醫療過失只包括過失，不包括故意，因為在醫療過程中故意致害患者的，構成故意傷害罪或者故意殺人罪，不能再以醫療事故對待。
怎樣判斷醫療機構和醫護人員的過失，是特別值得研究的問題。確定過失的前提，是首先確定其在行為時應當承擔什么樣的注意義務。醫療機構和醫護人員承擔的職責是為病患解除病痛治療疾病，責任重大，應當承擔善良管理人的注意義務。這是一種最高的注意義務，要求行為人在行為的時候極盡謹慎、勤勉義務，極力避免損害發生。違反之，就構成過失。是否盡到了善良管理人的注意義務，即是否有過失，應當依客觀標準判斷。這個客觀標準，就是醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范，特別是醫療衛生管理的部門規章、診療護理規范，是判斷醫療活動過錯的基本依據。例如，法院在訴訟中推定醫療機構具有主觀過失，醫療機構否認自己具有過失，就應當舉證證明自己沒有過錯。證明的標準，就是自己的醫護行為完全符合部門規章和診療護理規范。只要證明自己的醫療行為沒有違反這些規章和規范，那就是沒有過失。只要違反了這些規章和規范的規定，就認為其有過失。
醫療行為造成患者損害，如果醫護人員和醫療機構沒有過錯，醫療機構就不承擔侵權賠償責任。
三、醫療事故侵權賠償責任的免責事由
與其他侵權責任一樣，醫療事故賠償責任也可以在一定的條件下免除。由于醫療活動和醫療事故的特殊性，醫療事故責任的免除事由與一般的侵權責任免除事由并不相同。下列事由為免責事由：
1、緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果。在搶救垂危病患的生命時，采取緊急醫學措施，有可能造成不良后果，在這種情況下造成的不良后果，不認為是醫療事故，不承擔賠償責任。
2、在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外。醫療意外有兩個主要特征。一是醫務人員或醫療單位對損害結果的發生，沒有主觀上的過失，通常是由于患者病情特殊或者病員體質特殊引起的。二是損害后果的發生屬于醫療單位或醫務人員難以防范的。具備這兩個特征造成的醫療損害后果，構成醫療意外，不承擔賠償責任。
3、在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果。這種情況實際上也是一種醫療意外。發生意外的原因，就是醫療科學技術條件的限制。在現有醫學科學技術條件下，對所發生的不良醫療后果無法預料，或者已經預料到了但是沒有辦法進行防范。在這種情況下，造成的不良后果，不構成醫療事故，醫療機構不承擔民事責任。
4、無過錯輸血感染造成不良后果。在輸血中造成感染，如果醫療機構有過錯，則為醫療事故。醫療機構沒有過錯而造成的輸血感染，引起不良后果，不屬于醫療事故，不承擔賠償責任。
5、因患方原因延誤診療導致不良后果。醫療人員對病員診療護理，必須得到病員及其家屬的配合。在診療護理過程中，如果是由于病員及其家屬的原因延誤治療，出現人身損害后果，說明受害病員一方在主觀上有過錯。按照過錯責任原則，如果損害后果完全是由于病員及其家屬延誤治療造成的，就證明對損害的發生，醫療機構沒有過錯，則醫療單位不承擔賠償責任。如果病員及其家屬不配合治療是構成損害事故的原因之一，醫護人員也具有醫療過失時，構成混合過錯，應依過錯程度由雙方分擔責任。
6、因不可抗力造成不良后果。不可抗力可能使醫療單位在正常的醫療活動中造成患者的損害，但因其直接原因是不可抗力，不是醫療過失所致，因而應當免責。
綜上所述，醫療事故民事責任實質上是一種侵權賠償責任。對醫療事故侵權賠償責任的歸責原則，我國法律規定的是過錯責任原則，且對醫療事故侵權糾紛的因果關系和過錯存在實行舉證責任倒置，即由醫療機構承擔醫療行為過程中沒有過失和醫療行為與損害后果之間沒有因果關系的舉證責任。能夠證明自己的行為與損害事實之間沒有因果關系，自己在主觀上沒有過錯的，醫療機構不承擔侵權賠償責任。醫療機構不能證明的，就應當承擔侵權賠償責任。但符合免責事由條件的，醫療機構不承擔賠償責任。
