[ 孫瑞璽 ]——(2004-11-30) / 已閱66291次
職工工傷與職工患病或非因工負傷醫療期及待遇規定的不同
孫瑞璽
【內容提要】職工與用人單位存在勞動關系是認定工傷與患病或非因工負傷的前提條件。符合《保險條例》規定的條件的應認定為工傷或視為工傷，否則，不能認定為工傷或者視為工傷。工傷有醫療期的規定，并享受工傷醫療待遇。患病或非因工負傷，有醫療期的規定，并根據相關規定享受相應的待遇。
【關鍵詞】工傷；患病或非因工負傷；醫療期;待遇;規定
一、關于職工工傷的規定
在我國，不論是勞動部制定的《企業職工工傷保險試行辦法》（以下簡稱《保險辦法》），還是國務院頒布的《工傷保險條例》（以下簡稱《保險條例》），都沒有界定職工工傷的概念。而是采用列舉式的立法例，具體規定何種情形下可以認定為工傷；何種情形下，可以視為工傷；何種情形下，不得認定為工傷或者視同工傷。如《保險辦法》第8條規定了10種應當認定為工傷的情形，第9條規定了6種不應認定為工傷的情形；《保險條例》第14條規定了7種應當認定為工傷的情形，第15條規定了3種視為工傷的情形，第16條規定了3種不得認定為工傷或者視同工傷的情形。在我國法上，職業病工傷的一種。
通過對二者的比較可以發現，二者規定的工傷情形大同小異，對不應認定為工傷的情形也基本相同。不同的是，《保險條例》對工傷的認定區分為應當認定為工傷的情形和視同工傷的情形，而《保險辦法》沒有作如此的區分，而是一體的規定為應當認定為工傷的情形；對不應當認定為工傷的情形，《保險條例》規定的范圍比《保險辦法》顯然要窄得多，體現了對不應認定為工傷的控制，以體現保護職工的合法權益的立法目的。如《保險條例》第16條第1項規定的是因犯罪或者違反治安管理傷亡的，不應認定為工傷，而《保險辦法》第9條第1項規定的是犯罪或違法，不應認定為工傷。顯然"違法"包括"違反治安管理"，但又不限于此，還可能包括其他的違法行為。而《保險條例》所規定的違反治安管理并不是不得認定工傷的全部要件，而只是要件之一，該要件必須導致職工傷亡這個結果發生時，才能得出不得認定為工傷的結論。
另外一個需要特別說明的問題是，《保險辦法》屬于部門規章，而《保險條例》屬于行政法規。依據《規章制定程序條例》第3條的規定，后者是前者的上位法，前者是后者的下位法。根據《立法法》第79條第2款規定，后者的效力高于前者。《規章制定程序條例》第7條第2款的規定，法律、法規已經明確規定的內容，規章原則上不作重復規定。因為前者制定在先，后者頒布在后，所以，不能嚴格適用上述規定。但根據《立法法》第71條第2款的規定，部門規章規定的事項應當屬于執行法律或者國務院的行政法規、決定、命令的事項。作為行政法規的《保險條例》頒布后，作為部門規章的《保險辦法》自然不能成為認定工傷的依據。認定工傷的依據是《保險條例》。
二、職工患病或非因工負傷則是指職工非職業原因而患病或者非因工傷而受傷的情形。
三、職工工傷醫療期及其待遇的規定
（一）職工工傷醫療期的規定。
《保險條例》第31條規定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的的期間稱為停工留薪期。停工留薪期一般不超過１２個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過１２個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
（二）職工工傷醫療期待遇的規定。
根據《保險條例》第29條的規定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。具體包括：
1、第29條第3款規定，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。
2、第29條第4款前段規定，職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的７０％發給住院伙食補助費。
3、第29條第4款后段規定，經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。
4、第29條第6款規定，工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療的費用，符合本條第三款規定的，從工傷保險基金支付。
5、第31條第1款規定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
6、第31條第3款規定，生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
工傷職工停止享受工傷保險待遇情形。《保險條例》第40條規定，工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：
（一）喪失享受待遇條件的；
（二）拒不接受勞動能力鑒定的；
（三）拒絕治療的；
（四）被判刑正在收監執行的。
四、職工患病或非因工負傷醫療期及其待遇的規定
（一）職工患病或非因工負傷醫療期的規定。
根據《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》（以下簡稱《醫療期規定》）第3條規定，企業職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫療時，根據本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個月到二十四個月的醫療期：
1、實際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個月；五年以上的為六個月。
2、實際工作年限十年以上的，在本單位工作年限五年以下的為六個月；五年以上十年以下的為九個月；十年以上十五年以下的為十二個月；十五年以上二十年以下的為十八個月；二十年以上的為二十四個月。
第4條規定，醫療期三個月的按六個月內累計病休時間計算；六個月的按十二個月內累計病休時間計算；九個月的按十五個月內累計病休時間計算；十二個月的按十八個月內累計病休時間計算；十八個月的按二十四個月內累計病休時間計算；二十四個月的按三十個月內累計病休時間計算。
勞動部關于貫徹《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》的通知第1條關于醫療期計算問題第2款規定，病休期間，公休、假日和法定節日包括在內。第2條關于特殊疾病的醫療期問題第1款規定，根據目前的實際情況，對某些患特殊疾病（如癌癥、精神病、癱瘓等）的職工，在２４個月內尚不能痊愈的，經企業和勞動主管部門批準，可以適當延長醫療期。
另外，根據《勞動法》第29條第1項規定，職工患病或者負傷，在規定的醫療期內的，用人單位不得第26條、第27條的規定解除勞動合同。《醫療期規定》第2條也規定，醫療期是指企業職工因患病或非因工負傷停止工作治病休息不得解除勞動合同的時限。
（二）職工患病或非因工負傷醫療期的待遇規定。
根據《醫療期規定》第5條規定，企業職工在醫療期內，其病假工資、疾病救濟費和醫療待遇按照有關規定執行。具體而言：
1、病假工資。根據勞動部《關于貫徹執行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》（以下簡稱《勞動法意見》）第59條規定，職工患病或非因工負傷治療期間，在規定的醫療期間內由企業按有關規定支付其病假工資或疾病救濟費，病假工資或疾病救濟費可以低于當地最低工資標準支付，但不能低于最低工資標準的80％。
2、疾病救濟費。《醫療期規定》第5條對病假工資與疾病救濟金的規定為并列方式，但《勞動法意見》59條對此的規定卻是選擇方式。從二者規定的時間看，前者規定時間在先，后者規定在后，根據《立法法》第83條規定，同一機關制定的規章，新的規定與舊的規定不一致的，適用新的規定。對于病假工資與疾病救濟金應適用《勞動法意見》的規定，即只能適用其一，即或適用病假工資，或適用疾病救濟金。但不論適用哪一種待遇，均不能低于最低工資標準的80%。對此，各地的做法不一。如山東省勞動廳轉發勞動部《關于發布<企業職工患病或非因工負傷醫療期規定>的通知》（魯勞發[1995]67號）第1條規定，企業職工因病或非因工負傷，在醫療期內，停工累計不超過180天的，由企業發給本人工資70%的病假工資;累計不超過180天的，發給本人工資60%的疾病救濟金。據此，只要企業職工因病例或非因工負傷累計不超過180天的，病假工資與疾病救濟金同時適用。上海市勞動和社會保障局《關于本市企業職工疾病休假工資或疾病救濟費最低標準的通知》（滬勞保保發（２０００）１４號）第1條規定，企業支付職工疾病休假期間的病假工資或疾病救濟費不得低于當年本市企業職工最低工資標準的８０％。也就是說，病假工資與疾病救濟金只能適用其一，不能同時并用。
3、醫療待遇。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》）第3條規定，建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。國務院《關于完善城鎮社會保障體系的試點方案》第4條第3款規定，個人賬戶主要用于小病或門診費用，統籌基金主要用于大病或住院費用。根據《決定》第7條第2款規定，各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批后執行。具體包括：
（1）根據勞動和社會保險部《關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（以下簡稱《保險項目意見》）第1條規定，基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診療、治療項目：
第一，臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
第二，由物價部門制定了收費標準的診療項目；
第三，由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。
具體由《保險項目意見》附件《國家基本醫療保險診療項目范圍》第2條對基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍作了明確具體的規定。
（2）根據勞動和社會保障部《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》第2條規定，基本醫療保險用藥范圍通過制定《基本醫療保險藥品目錄》進行管理。據此，勞動和社會保險部制定了《基本醫療保險藥品目錄》對西藥、中藥和中藥飲片部分作了明確的規定。
4、補充醫療保險
根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》及《關于完善城鎮社會保障體系的試點方案》第4條第4款的規定，建立社會醫療救助制度。有條件的企業可以為職工建立補充醫療保險，提取額在工資總額百分之四以內的從成本中列支。
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