[ 劉澤華 ]——(2007-7-23) / 已閱16119次
醫療侵權訴訟中的舉證責任倒置與舉證責任轉移
--談醫療侵權訴訟中舉證責任倒置的理解與應用
河南忠義律師事務所 劉澤華
在當前醫療侵權糾紛訴訟中，舉證責任的分配采用“舉證責任倒置”的制度，其法律依據是《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》（以下簡稱“民事證據規定”）第四條第（八）項“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”的規定。但是在司法實踐中，對這一制度的理解與應用卻存在分歧，下面筆者針對這一情況談談自己的粗淺看法，與大家共同探討。
一、舉證責任倒置要求醫療機構承擔的舉證責任
根據“民事證據規定”第四條第（八）項的規定，醫療機構在醫療糾紛中應承擔的舉證責任包括：
1、醫療行為與損害后果之間不存在因果關系
在醫療侵權糾紛中，當患者提供證據證明存在損害后果后，醫療機構的醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系，往往是醫患雙方爭議的焦點之一，也是醫療機構承擔舉證責任的關鍵內容之一。而對這一舉證責任的完成，醫療機構往往通過申請醫療事故鑒定來進行。
2、不存在醫療過錯
這是醫療糾紛訴訟中舉證責任分配中存在分歧的關鍵所在之一。爭議的焦點在于對醫療過錯的理解上。
醫療機構都認為，只要申請了醫療事故鑒定，提交了醫療行為不構成醫療事故的《醫療事故鑒定書》，自己的舉證責任就算完成了。
而患方則認為，醫療機構僅證明醫療行為不構成醫療事故還沒有完成其舉證責任。因為“民事證據規定”第四條第（八）項規定的“醫療過錯”不僅包括醫療過失，也包括醫療故意，主要是間接故意。而且根據《醫療事故處理條例》（以下簡稱“醫療條例”）第二條規定，醫療事故的定義為：違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。這就是說，醫療事故是以過失為過錯條件的，不包括故意，而“民事證據規定”要求醫療機構承擔的舉證責任還包括故意，因而醫療機構還應當就其醫療行為不存在故意（一般為間接故意）損害患者人身的事實承擔舉證責任。這就要求醫療機構不僅要提交醫療事故鑒定結論，還要提交不存在醫療過錯（包括間接故意）的司法鑒定結論。醫療機構僅僅提交醫療事故鑒定結論并沒有完成其舉證責任。
也許有人認為，要求醫療機構承擔其不具有故意傷害患者的行為似乎有點荒唐，因為醫療機構及其醫務人員與患者無冤無仇，沒有傷害患者的理由和動機，為什么還要就此承擔舉證責任呢？事實上這種理解是錯誤的，因為醫務人員可能不存在直接故意傷害患者的動機和行為，但卻可能出于其他目的，有怠于積極救治傷病員放任危害患者的后果發生的行為，并因此給患者造成人身損害的后果。對此，醫療機構還應就其沒有因其他原因而放任危害患者人身的事實存在承擔舉證責任，這就要求其進行醫療過錯鑒定。
另一方面，也會有人認為，如此要求醫療機構承擔舉證責任，豈不是重復要求嗎？浪費了人力、物力，實在沒有必要。但是筆者認為，這是醫療機構的法定義務，不能履行這一義務，醫療機構就應當承擔舉證不能的責任，承擔對其不利的后果，醫療機構別無選擇。當然醫療機構可以選擇只進行醫療過錯的鑒定，而省去醫療事故的鑒定所帶來的不必要的麻煩和資源浪費。但是，如果醫療機構想利用當前法律適用二元化的弊端，達到其盡可能少賠償的目的，它就必須進行兩個鑒定，先鑒定不存在醫療過錯中的間接故意，在確定存在醫療過失后，再鑒定其過失在醫療事故中的作用大小、責任程度、應承擔的責任份額；或者先進行醫療事故鑒定，在確定不構成醫療事故鑒定后再進行醫療過錯鑒定。當前許多法院都采用后者，如鄭州市金水區人民法院、鄭州市中級人民法院，上海市也采取后一種方式。
筆者同意患方的觀點。
二、鑒定結論證據效力的審查與舉證責任的轉移
在醫療糾紛中，證據效力的審查包括很多方面，主要是證據來源的合法性、內容客觀真實性、與案件事實的關聯性，但對醫療機構的證據的合法性審查往往成為糾紛解決的關鍵所在，也是證明責任轉移與否的關鍵。
根據“醫療條例”的規定，當事人對初次醫療事故鑒定不服的，可以申請再次鑒定。如果醫療機構對初次鑒定不服，可以申請再次鑒定，其舉證責任不發生轉移；如果患方對初次鑒定結論不服，也可以申請再次鑒定，但是證明責任卻發生了轉移。
但是，事實上并非如此。因為根據“醫療條例”第四十一條、四十二條的規定舉證責任是否發生轉移，應以初次鑒定程序是否合法、參加鑒定的人員是否符合規定為前提條件。醫療機構應證明其證據來源的合法性，即鑒定程序合法，鑒定結論科學合理，鑒定材料真實齊全，否則，其舉證義務并沒有完成，特別是患方舉證證明醫療事故鑒定程序違法的情況下，醫療機構仍應承擔舉證責任。因為《醫療事故技術鑒定暫行辦法》（以下簡稱“醫療鑒定辦法”）第三十九條規定“醫學會對經衛生行政部門審核參加鑒定的人員資格和專業類別或者鑒定程序不符合規定，需要重新鑒定的，應當重新組織鑒定”。正如當前的醫療事故鑒定法律制度存在十一項缺陷一樣，醫療事故鑒定也存在諸多問題。如醫療機構不能證明醫療事故的鑒定程序合法，參加鑒定的人員資格和專業類別符合規定，那么，其舉證責任就沒有完成，應承擔繼續舉證的責任，否則因其證據來源不合法而導致證據無效的后果，就應當由醫療機構來承擔。此時，舉證責任不發生轉移。這也就是說，只要患方能夠證明醫療機構提交的鑒定結論來源不合法，舉證責任就不應發生轉移，醫療機構仍應承擔重新鑒定的義務，患方不應承擔再次鑒定的義務。
需要說明的是，“醫療條例”第二十二條“當事人對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，可以自收到首次鑒定結論之日起15日內向醫療機構所在地衛生行政部門提出再鑒定的申請” 的規定，是對實體不服的規定，人民法院審理醫療糾紛，對程序的審查，可以不受該條約束。另一方面，綜合“醫療鑒定辦法”第三十九條規定可以看出，該條規定適用于“對鑒定結論不服”的，可以申請再次鑒定，而不是對鑒定程序合法性審查的規定，因此，對鑒定程序合法性的審查，對鑒定結論來源合法性的審查，不受此條規定的約束。
根據“醫療條例”第四十一條“衛生行政部門收到負責組織醫療技術鑒定工作的醫學會出具的醫療事故技術鑒定書后，應當對參加鑒定的人員資格和專業類別、鑒定程序進行審核；必要時，可以組織調查，聽取醫療事故爭議雙方的意見”、四十二條“衛生行政部門經審核，對符合本條例規定的醫療事故技術鑒定結論，應當作為對發生醫療事故的醫療機構和醫務人員作出行政處理以及進行醫療事故賠償調解的依據；經審核，發現醫療事故技術鑒定部符合本條例規定的，應當要求重新鑒定”、“醫療鑒定辦法”第三十九條的規定，對鑒定程序合法性的審查是司法機關的法定義務，當事人提出后，司法機關應當審查。那種不加審查、不加區分地一律要求患方申請再次鑒定的行為，是不恰當的，是違法的，是將司法權讓渡的行為，是將醫療機構的舉證責任轉嫁給患者的行為，是損害了患者利益的行為，增加了患方索賠的負擔，容易引起處于弱勢地位的患方不滿，激化醫患矛盾，引起司法不公的認識和成見，容易激化司法矛盾，增加社會不安定因素，司法機關應謹慎處理。
三、對患方舉證責任的影響
舉證責任倒置制度減輕了患方的舉證責任，對患方來說應該是一個有利的方面。但是，患方在訴訟中也不能因此掉以輕心，因為一旦醫療機構提供的鑒定結論對患方不利，如患方不能證明醫療機構提供的證據來源不合法，就要發生舉證責任的轉移，即由醫療機構身上轉移到患方身上。但由于無論是醫療事故再次鑒定，還是重新申請司法鑒定，鑒定費用都要比首次鑒定費用要高，這對本來就處于弱勢地位的患者不能不說是一個不小的負擔，由此造成患方因經濟能力不足而放棄重新鑒定，放棄訴訟的比比皆是，不能不令人遺憾與感慨萬千。為了克服這種情況的發生，筆者認為患方可以主動放棄醫療機構承擔舉證責任的法律要求，主動申請以醫療過錯為鑒定內容且鑒定費用較低的首次司法鑒定， 把花費較高的重新鑒定推給醫療機構去作，以減輕患方的鑒定負擔，訴訟負擔，提高勝訴率，降低訴訟風險，最大限度地維護患方的利益，盡可能的減少醫患矛盾、司法矛盾的激化，盡可能的減少涉法上訪，盡可能的減少社會不安定因素的發生。
綜上所述，舉證責任倒置法律制度是解決醫療侵權糾紛訴訟制度中基本的證據制度，恰當地理解與應用，不僅是解決醫療糾紛的關鍵，也是化解醫患矛盾的重要基礎，是減少醫療糾紛解決機制中矛盾發生的關鍵所在，對減少社會不安定因素、建設和諧社會具有重要的意義，希望此文對此能有所裨益。
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