[ 廖顯堂 ]——(2007-8-13) / 已閱15676次
關于限制醫療選擇的保險條款效力探討
廖顯堂
本人以中國人壽保險的國壽康恒重大疾病保險條款①（以下簡稱中國人壽條款）為主，兼以中國太平洋人壽保險的太平盛世·萬全終身重大疾病保險條款②（以下簡稱太平洋人壽條款）和新華人壽保險的健安終身重大疾病保險條款③（以下簡稱新華人壽條款），通過對他們的條款進行分析和比較，發現他們的許多條款限制了被保險人的醫療選擇，本文擬對此類條款進行探討，發表一些粗淺的看法。
一、合同條款對保險責任中重大疾病的范圍的確定方式
三份合同都是重大疾病保險合同，但具體的重大疾病的范圍并不完全一致，但責任免除的情形卻非常相似，中國人壽以釋義和注釋兩者相結合來對重大疾病的范圍進行限定，太平洋人壽和新華人壽即僅采用釋義的方式直接對重大疾病的范圍進行限定。歸納他們的確定方式，為以下三種：
（一）、以疾病的名稱或癥狀來確定。這種方法的著眼點在于什么疾病或癥狀，例如新華人壽條款中的急性心肌梗塞，確定為由于冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，并確定相應的診斷標準：典型的胸痛癥狀，最近心電圖的異常變化，心肌酶的異常增高。這就是典型的以疾病癥狀為標準確定的。相同方法確定的還有腦中風、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等等。
（二）、以治療方法來確定。保險條款實際上是以重大手術這種治療方法來確定的，認為此類手術是用來治療重大疾病的，并且醫療費用一般比較高，因此，只要采用了此類手術，那么其疾病亦當然重大，保險公司亦承保。這樣確定的中國人壽有冠狀動脈搭橋手術、主動脈手術、重大器官移植手術、腦動脈瘤開顱手術；太平洋人壽的增加了一項心臟瓣膜手術；而新華人壽的僅規定了冠狀動脈繞道手術和主動脈手術兩種。這些都是以治療方法來確定承保范圍的。
（三）、以疾病造成的后果來確定。疾病之后造成了不可恢復的后果，當今的醫療技術無法進一步治療而恢復，此情況下，以疾病后果來確定重大疾病的范圍，如中國人壽的癱瘓、雙目失明、肢體缺失、失聰、失語；太平洋人壽的昏迷、全殘；新華人壽的四肢癱瘓、腦血管意外后遺癥、身體全殘。
但是三個公司的條款均未將重大疾病進行這樣的分類，都規定在一起，并且以疾病名稱來確定范圍，解釋卻用醫療方法加以限制；或者是手術的卻對適用的疾病范圍進行限制，導致限制了被保險人的醫療選擇。
二、限制醫療選擇的條款表現形式
我們一般人不知道什么疾病及與之相聯系的癥狀，更不可能知道何種疾病采用何種方法治療，要不然大家都是醫生了，因此，作為一般人的被保險人讀懂重大疾病的釋義是非常困難的。保險公司利用一般的保險人對醫學專業的不懂，限制疾病的醫療選擇，表現有以下幾種：
（一）、直接對治療方法進行限制
這種方法是在保險合同中直接規定某種承保的疾病可以采用那些治療方法，非合同所列的治療方法治療疾病的不予理賠。如中國人壽條款注釋3：“慢性腎功能衰竭：是指由各種原因造成的雙側腎實質慢性且不可復原的衰竭而必須接受為期半年以上的定期透析治療。”而慢性腎功能衰竭的治療方法有六種：1、治療基礎疾病和使腎衰竭惡化的因素，如解除尿梗阻；2、延緩慢性衰竭的發展；3、并發癥的治療；4、藥物的使用；5、透析療法；6、腎移植④。歸納起來有藥物治療、治療基礎疾病的手術治療（如手術解除尿梗阻）、透析療法、腎移植等四類方法，但該條款規定必須接受了為期半年以上的定期透析治療，即規定四類方法中的其中一種治療方法必須治療半年以上，如果除采用透析療法外的其他方法的情況下，就必須同時采用兩種方法。
同樣中國人壽條款注釋6：“急性壞死性胰腺炎：是指本公司認可的專科醫師確診為急性壞死性胰腺炎，需進行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術治療。”急性胰腺炎的病理變化一般分為兩型：水腫型和出血壞死型⑤，因出血壞死型一般比較嚴重，保險公司僅對此承保也無可厚非，但兩者的治療方法是相同的：1、內科治療；2、內鏡下ODDI括約肌切開術（對膽源性胰腺炎）；3、中醫中藥，對急性胰腺炎效果良好；4、外科手術⑥。但保險公司僅對第4種方法外科手術承保，同種疾病同樣病情，只有在進行了外科手術的情況下保險公司才理賠，即在加入了保險的情況下患此疾病，那就非開刀不可了。
同樣其條款注釋14：“再生障礙性貧血：是指因慢性永久完全性的骨髓造血功能衰竭而導致的全血細胞減少，經骨髓檢查確診為再生障礙性貧血，且必須接受下列至少一項的治療：（1）定期輸血（歷時九十日以上）；（2）骨髓刺激性藥物（歷時九十日以上）；（3）免疫抑制劑（歷時九十日以上）。”再生障礙性貧血的治療方法為：1、支持及對癥治療（包括成分輸血）；2、雄激素（骨髓刺激性藥物）；3、免疫抑制劑；4、造血細胞因子；5、骨髓移植，一共六種治療方法⑦。此如同其條款注釋3的規定某種醫療方法必須使用一定時期一樣，只是這里是三選一。
其條款注釋19：“ 其條款注釋19：“冠狀動脈搭橋手術，是指為治療冠動脈疾病的血管旁路移植手術，……必須且已開胸實施的冠狀動脈搭橋手術。冠狀動脈支架植入手術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術等其它的非開胸手術不屬于本合同所說的冠狀動脈搭橋手術。”但是科學的發展，屬于微創的心血管介入性治療，將治療用器械通過各種途徑送入心臟和血管內來施行治療，它們的治療效果可以與外科手術媲美,而對患者創傷小，患者較易接受，近年得到迅速發展⑧，但卻因為價格較高被保險公司排除在外，迫使被保險人接受創傷更大的開胸手術。
（二）、限制醫療機構和醫生
中國人壽條款第十二條關于保險金申請規定的應提交的證明材料：“本公司指定或認可的醫療機構出具的附有病歷、病理檢驗、血液檢驗及其他科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書。”在其注釋中的二十九種的承保疾病中的十二種疾病規定了“須本公司認可的”腦神經專科、神經專科、精神科專科、眼科、消化專科或呼吸專科等等的專科醫生確診；釋義第24條對系統性紅斑狼瘡即規定了“本病分診斷必須由本公司認可的免疫科、風濕科或腎內科主任醫師作出。”還規定了必須具有高級職稱的醫生，一般的縣級醫院都沒有主任醫師，更不用說如風濕、免疫等的專科。規定了本公司指定或認可的醫療機構，被保險人就只能到其指定或認可的醫療機構治療，否則就可能不予賠償。如果該指定或認可的醫療機構沒有相應的醫療技術，不能開展對相應的重大疾病的治療，如主動脈手術、重大器官移植手術就不是很多醫療機構所能實施的，此類的醫療方法也就可能因特定的醫療機構不能實施而排除在外。更加說不過去的對自己指定或認可的醫療機構還不放心，還再規定了“須本公司認可的”各類專科醫生，即指定或認可的醫療機構的醫生還須再認可。如果該特定醫療機構沒有相應的專科醫生，那么所列的承保疾病就可能得不到確診，也就不用賠償了。國家對醫療機構有明確的定級分等，對相應等級的醫療機構有相應的醫生、醫療設備、規模等的規定；對醫生亦有執業醫生資格考試。具備了相應等級的醫療機構具有資格的醫生就有相應的確診能力。保險公司自己另搞一套醫療機構和醫生的標準，最終是限制了被保險人的醫療選擇。
（三）、限制醫療時機
中國人壽條款注釋5,急性重癥肝炎的診斷標準中（2）項：“壞死區域含蓋整個肝葉，只存膠原網狀結構”，而同樣的新華人壽的注釋9僅為“肝細胞嚴重損壞”。也就是說加入中國人壽保險的被保險人如果患急性重癥肝炎引起肝細胞嚴重損壞時，要等到“壞死區域含蓋整個肝葉，只存膠原網狀結構”后才能去就診，急性病要的是醫療時機，要等到此程度可能就不用去治療了；并且急性重癥肝炎并不一定引起肝性腦病，但他們的條款中均規定必須具備“肝性腦病”作為條件，看來是只能等到引起肝性腦病后才能去治療了。
（四）、限制治愈程度
一般看到“限制治愈程度”這個小標題就會感到不可思議，保險公司怎么可能會對承保疾病的治愈程度都進行限制呢？首先來看中國人壽條款注釋2：腦中風，這是以疾病名稱為定義的，即承保腦中風這種疾病，但其后面的解釋為“認定仍遺留下列殘障之一：（1）植物人狀態；……”。即腦中風不能治愈到超過其殘障要求，否則不賠；新華人壽的條款注釋6即規定為“腦血管意外后遺癥”，承保的為“后遺癥”，即疾病的后果。也許有人會說我太苛求字面含義，中國人壽承保的實際上為腦中風疾病的后果。再看中國人壽條款注釋8：“嚴重腦損傷：指因意外傷害造成的永久完全的功能性障礙”；太平洋人壽釋義第（十九）嚴重頭部外傷：“由于外來物理打擊造成嚴重意外頭部創傷導致永久神經系統功能缺損，并引起持續六周的神經功能障礙”；兩者比較可以看出，太平洋人壽的只要求持續六周的功能障礙，而中國人壽的卻要求永久完全的功能障礙，即障礙不能恢復，否則不予理賠。
保險公司制定此類條款，最根本的目的是盡量減少賠償，表現方法上，一是縮小承保的范圍，即限定一定的疾病范圍，并盡量將各種疾病排除在外；但疾病范圍太窄對投保人沒有吸引力，便在明確規定的承保的疾病的范圍下，利用一般的人對專業的不懂，加上各種條件予以限制。二是降低承保范圍內的疾病的賠償數額，主要體現在限制醫療費用上，這在限制醫療方法選擇的條款上表現特別明顯，將先進的費用更昂貴的醫療方法排除在外；如果是定額賠償的情況下，將沒有采用某種醫療方法的承保疾病排除在外，又達到了縮小承保范圍的目的而免除責任。
三、關于限制醫療選擇條款的效力分析
保險合同是定式合同，或者叫附合合同，合同由保險公司預先擬訂，作為投保人的只能選擇接受或拒絕，對合同的內容沒有雙方充分商議和討論的自由，作為注釋亦是合同的組成部分，如果不考慮一般人對專業的不懂的情形，合同的含義也很清楚，不存在含混不清的情況，但并不能說這些合同的約定就是合理合法，下面就對此類條款進行如下分析：
（一）、此類條款違反合同目的
當事人訂立合同是為了達到一定的目的，合同的各個條款及其用語是達到合同目的的手段，確定合同用語乃至整個合同的內容自然須適合于的合同的目的⑨。《合同法》第一百二十五條明確規定了符合合同目的的原則。保險合同的目的是其保障性，對于保險人來說，是通過收取保險費，積累保險基金，保障投保人在遭受自然災害或意外事故后生產或生活上的穩定；對于投保人來說是希望在發生自然災害或意外事故造成其經濟損失時，由保險人給予賠償。在重大疾病保險合同中，投保人的投保目的無外乎是發生重大疾病時無錢支付醫療費而減輕經濟責任，或者是疾病發生嚴重后果如喪失勞動能力、死亡等得到經濟的補償；合同的目的就是發生承保范圍內的重大疾病時被保險人得到賠付。“重大疾病”按通常理解標準有二：一是以疾病來定義，該疾病危重有生命危險或會造成殘疾的嚴重后果；二是從醫療費用來定義，該疾病醫療費用昂貴，非一般人所能負擔。雖然保險合同只是列舉了部分重大疾病承保，但只要這些疾病符合重大疾病的條件時，保險人就不能的醫療選擇加以限制，更不能采用其它方法將其排除在外，否則就是違反了合同的目的。
（二）、侵害了被保險人的身體健康權
一方面，此類條款限制了醫療選擇，也就限制了被保險人的醫療機會，最終是直接造成了被保險人的身體傷害，故意侵害他人身體的條款，就不應有法律效力；如果造成了傷害的后果，還應根據法律規定按侵權行為承擔相應的法律責任。
另一方面，此類條款排除或限制保險人未來責任的合同條款，屬于免責條款，如限制醫方法選擇條款，未采用特定犯法保險人免責；限制治愈程度條款，治愈程度超過保險人免責；在特定的醫療機構和特定的醫生下治療，即使該指定的機構不具備相應的醫療條件不具有相應資格的醫生，但仍不能轉院治療；或者患了急性疾病只有等到特定的程度才能進行搶救，這些都將對被保險人造成人身傷害，按《合同法》第五十三條的規定，此類免責條款無效。
（三）、違反了法律關于格式條款的規定
《合同法》第三十九條規定，采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提醒對方注意免除或限制其責任的條款。作為一般人的投保人（即使是專業醫生投保其身份仍是當作一般的人來看待的），不可能知道具體的各種疾病的定義、輕重和醫療方法，就是專業醫生只是在其專業領域熟悉而不可能全部知悉，所以合同對重大疾病的一系列的限制，是利用一般人對專業的不可能知悉，首先就具有欺詐情形，違反了《合同法》第五十二條的規定。作為不懂醫療專業知識的被保險人，甚至不懂基本疾病的癥狀和含義的情況下，不可能在重大疾病發作的時候，要求醫生采用某種醫療方法；這就等于要求每一個被保險人如果患了任何疾病（因為一般人不知道區分重大疾病和一般的疾病），就必須拿著保險合同讓醫生看，讓醫生診斷后查找是否屬于承保范圍內的疾病，如果屬于就按照保險合同條款確定的醫療方法治療，就是專業的醫學書籍對疾病講的是辯癥施治、對癥下藥的原則，而保險條款扮演著比專業醫療書籍更加專業的角色指定特定的醫療方法。實踐中，只有在動手術時醫生要求病人或家屬簽字同意，醫療的方法都是醫生決定的，不然醫生不用施治就不成為醫生了。因此這類條款又荒唐又好笑，排除了被保險人得到合理治療的天經地義的權利，又違反了《合同法》第四十條關于排除對方主要權利的條款無效的規定。綜上說明，不但沒有公平確定當事人之間的權利和義務，亦無法采用合理的方式讓不懂醫學專業的投保人注意此類免除或限制其責任的條款，因此同時又違反了《合同法》第三十九條的規定，應認定此類條款無效；雙方對此類條款發生爭議時，也就應該根據《合同法》第四十一條的規定，作出不利于保險人的解釋。
（四）、限制醫療選擇的條款違反了民法和合同法的基本原則
首先此類條款沒有公平合理確定雙方的權利和義務，違反了民法的平等原則和公平原則；同時利用投保人對醫療專業知識的不可能知悉，具有欺詐的情形，又違反了民法的誠實信用原則和合同法的合同正義原則；保險人利用保險合同限制被保險人的醫療選擇，可能致使得不到合理的治療，違反了民法的權利濫用之禁止原則；同時，限制醫療選擇，也就限制了新的醫療方法采用的可能，如上述的關于“冠狀動脈搭橋手術”對治療方法進行限制的解釋，就直接限制了先進的微創手術的采用，限制了醫療先進科學技術的應用和發展，并且直接侵害了被保險人醫療權利和身體，同樣違反了民法的公序良俗原則。
四、建議
（一）、立法建議
建議在保險法關于保險合同的規定中增加一條：“限制選擇醫療方法、醫療機構、醫生、醫療時間和治愈程度等限制被保險人基本權利的條款無效”。也許會說，既然可以從現行的法律中得出此類條款無效，為什么還要另行規定呢？實際上，象我這種理論觀點要在我們國家產生法律效力，方法如下：一是法學界名人持這種觀點；二是保險法的教科書明確寫明此觀點；三為最高法院或高級法院以上的領導持這種觀點并進行了傳達，當然高級法院的只在其所在省市自治區有效；四是法律有明確的規定。如果不是上述的幾種范圍之內，一個普通的法官超越了經驗處理案件，就會受到各種非難的；如果不是統一的普遍適用此觀點，就會淪為少數人謀利的工具。四種方法中效力最低的為法學界名人持這種觀點，而效力最高的即為法律有明確的規定，因此還是法律有明確規定好。
（二）、對保險公司的建議
保險人按疾病、治療方法和疾病后果確定承保范圍，那么就應該將它們分開列明，不要混在一起，明確告知那些屬于疾病的承保范圍，那些屬于手術采用的承保范圍，那些屬于疾病后果的承保范圍，而不要在疾病的范圍內又加以治療方法如手術的限制，即使存在交叉的情形那另外列明。對于疾病，如是急性病，如重癥肝炎、中毒，病情發作快，首要的是及時搶救，就不宜要求有對癥狀齊備等的疾病程度的限制；對于手術等的治療方法，因為承保的原因一般是該手術費用昂貴，非一般人能承擔，只要列明采用該手術即可，沒必要再說明手術的適用范圍，因為每種醫療方法都有一定的適用范圍，不可能被保險人為了保險費不用做手術而寧可開一刀，作為普通人的被保險人也不可能知道具體的手術適用范圍；以疾病的后果如殘疾、癱瘓、昏迷等確定的承保范圍，造成了該后果即屬于承保范圍，不應該追究什么原因疾病，否則會導致限制醫療選擇，并且殘疾、癱瘓、昏迷等都是疾病的重大后果，造成被保險人喪失勞動能力或經濟上的重大損失，就應該是承保的范圍。保險人即可以采用定額賠付、按實際費用賠償和超額限制的方法結合應用來針對不同的具體情形。這樣對保險人和被保險人都合理公平，雙方都有利。
以上是我咨詢了一些醫生，參考了一些醫學書籍寫成的，由于醫學知識的缺乏，很難避免錯誤，我只是從方法上提出問題，還是希望有精通醫學和法學的人將此問題論述的更加完整和透徹。
①中國人壽保險的國壽康恒重大疾病保險條款[EB/OL] . 中國人壽保險股份有限公司北京分公司個人保險代理人網站（甄驍保險咨詢在線）. http://www.recome.com/product/9999.html，2006-03-15；
②中國太平洋人壽保險的太平盛世·萬全終身重大疾病保險條款[EB/OL] . 中華保險網.http://www.123bx.com/insurance/62/baoxian8705_1.html，2006-03-15；
③新華人壽保險的健安終身重大疾病保險條款[EB/OL].NCL新華人壽 .http://www.newchinalife.com/cpzx/personal/index01_r1.asp?ID=28#top，2006-03-15；
④葉任高主編《內科學》，人民衛生出版社，2001年9月第5版第574－579頁；
⑤葉任高主編《內科學》，人民衛生出版社，2001年9月第5版第488－489頁；
⑥葉任高主編《內科學》，人民衛生出版社，2001年9月第5版第492－493頁；
⑦葉任高主編《內科學》，人民衛生出版社，2001年9月第5版第600頁；
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