[ 王忠輝 ]——(2008-4-15) / 已閱26463次
醫療糾紛案件的法律適用
北京市中銀律師事務所 王忠輝律師
【關鍵詞】醫療糾紛 案由 鑒定 法律適用
《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》于2002年4月1日的正式施行，首次提出在醫療侵權糾紛中實行“舉證責任倒置”原則，極大地調動了患者維權的積極性和主動性，對于保護患者合法權益發揮了巨大的作用。近年來，醫療糾紛案件逐年上升，成為社會關注的熱點，各方人士對于醫療糾紛案件的處理也是仁者見仁、智者見智，各抒己見。《最高人民法院關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》出臺前，審判實踐中對該類案件曾一度出現混亂，判決千奇百怪，應有盡有。面對當前醫療糾紛案件日益增多的局面，筆者認為有必要對如何正確處理醫療糾紛案件進行必要的梳理，以期醫患雙方能正確認識這類案件的性質，積極而慎重地處理這類案件，促進醫學科學的進步與發展，保護患者的合法權益，維護良好的社會秩序。
一、醫療糾紛案件案由的確定
最高人民法院關于在經濟審判工作中貫徹執行《民事訴訟法（試行）》若干問題的意見（已失效）曾指出：案由是案件的內容提要，也是案件性質的集中體現。定準案由是正確處理案件的重要環節。可見，確定案由不僅僅是為案件選定一個名稱，而且關系到如何正確適用法律和公正保護當事人的合法權益。為規范民事案件案由，2000年10月30日最高人民法院下發了《關于印發〈民事案件案由規定（試行）〉的通知》（法發［２０００］２６號）。這是一份具有司法解釋性質的文件，它對各級人民法院正確確定民事案件案由具有重要指導意義。
對于醫療糾紛案件，《民事案件案由規定》（試行）中共規定了兩個案由，一個醫療服務合同糾紛，規定于第一部分合同糾紛案由中；另一個是醫療事故損害賠償糾紛，規定于第二部分權屬、侵權及不當得利、無因管理糾紛案由中。《北京市高級人民法院關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》則將醫療損害賠償糾紛區分為醫療事故損害賠償糾紛和一般醫療損害賠償糾紛，分別確定不同的法律依據。因此，對于在北京市行政區域內進行醫療訴訟的，醫療糾紛的案由可以是醫療服務合同糾紛、醫療事故損害賠償糾紛、一般醫療損害賠償糾紛；而對于非在北京市行政區域內進行醫療訴訟的，醫療糾紛的案由依法只能是醫療服務合同糾紛、醫療事故損害賠償糾紛。當事人在提起訴訟時應根據自己的實際情況考慮是按照醫療服務合同糾紛來主張權利，還是按照醫療事故損害賠償糾紛來主張權利，還是按照一般醫療損害賠償糾紛來主張權利，不同的權利主張方式可能出現大相徑庭的結果，因此，當事人在行使權利、確定案由及訴訟請求時應慎之又慎。
二、醫療糾紛案件的鑒定
由于醫學是專業性極強的高深科學，患者及其親屬對醫療機構的醫療行為是否存在過錯不好把握，要明確醫療過程中的是非責任，唯有通過權威機構的鑒定才能確定，所以鑒定成為解決醫療糾紛的重要環節。
根據我國現行法律、法規及相關司法解釋，醫療糾紛中的鑒定分為兩類：一類是醫療事故技術鑒定，適用于因醫療事故侵權行為引起的醫療賠償糾紛案件中；另一類是醫療過錯司法鑒定，適用于非醫療事故侵權行為或者醫療事故以外的其他原因而引起的醫療賠償糾紛案件。有關情況分述如下：
1、醫療事故技術鑒定
根據《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）之相關規定，衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定；醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。必要時，中華醫學會可以組織疑難、復雜并在全國有重大影響的醫療事故爭議的技術鑒定工作。從以上規定可以看出，醫療事故技術鑒定的鑒定機構為各級醫學會，鑒定的目的是確定某種醫療行為是否構成醫療事故。
2、醫療過錯司法鑒定
根據《最高人民法院關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》之規定，因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。該類鑒定的鑒定機構為列入人民法院司法鑒定人名冊的各類鑒定機構，鑒定的目的是確定某種醫療行為是否存在過錯以及該過錯與患者損害后果之間是否存在因果關系。
比較兩類鑒定，我們不難看出，醫學會為醫療事故技術鑒定的唯一合法組織，而相對醫療事故技術鑒定機構來說，醫療過錯司法鑒定機構的選擇范圍則要廣的多，公信力和權威性也相對較強。實際上，由于醫學會鑒定組往往由當地各級醫院的有關專家組成，而這些專家又不可避免地與發生爭議的醫療機構存在千絲萬縷的聯系，導致實踐中患者及其家屬往往不愿選擇由醫學會進行鑒定，而更愿選擇由相對獨立第三方實施的醫療過錯司法鑒定。尤其，《條例》規定，經鑒定不構成醫療事故的，醫療機構將不予賠償。這也成為患者及其家屬不愿選擇醫療事故技術鑒定的另一重要原因。實踐中，也確實曾有部分法院對不構成醫療事故的醫療糾紛依據《條例》的規定判決駁回了患方的訴訟請求。對此，筆者認為，簡單以《條例》的這一規定來決定是否承擔賠償責任是不正確的，畢竟《條例》僅僅是一部行政法規，即便某一醫療行為不構成醫療事故，但只要醫療機構的行為與患者的人身損害后果之間存在因果關系且醫療機構存在過錯，依據《民法通則》及相關司法解釋，醫療機構仍應當承擔民事責任，只有這樣才能夠充分保護患者的合法權益。這里實際涉及一個上位法與下位法之間的關系問題，《條例》性質上屬于國務院制定的行政法規，而《民法通則》性質上屬于人大制定的法律，效力上要高于《條例》，因此，當二者發生沖突時，應以效力高者為準。
三、醫療糾紛案件的法律依據
從目前的法律規定來看，醫療糾紛案件大致分為三類，一類是醫療服務合同糾紛，一類是醫療事故損害賠償糾紛，另一類是一般醫療損害賠償糾紛。雖然這三類案件都與醫療行為有關，但發生的原因卻不完全相同，其中，醫療服務合同糾紛發生的原因是醫療機構未能按照合同的約定履行義務，醫療事故損害賠償糾紛發生的原因以構成醫療事故為前提，而一般醫療損害賠償糾紛發生的原因則是醫療機構存在不構成醫療事故的其他醫療過失行為。由此導致處理這三類醫療糾紛的法律依據也不盡相同。分述如下：
1、醫療服務合同糾紛
醫療服務合同糾紛是基于一種非典型的契約——醫療服務合同關系而產生，是《合同法》規定的無名合同，主要適用《民法通則》、《合同法》的規定。
《合同法》第一百二十二條規定：因當事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任。對于這類糾紛，究竟按違約之訴來主張，還是按侵權之訴來主張，該法第一百二十二條賦予原告進行選擇的權利。假如原告選擇違約之訴（更多地適用于醫療美容合同糾紛），則應當依據《合同法》第七章違約責任的規定提出自己的訴請，因此，無精神損害賠償可言；假如原告選擇侵權之訴（更多適用于造成人身傷殘或重大功能障礙的情形），則依據《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》的相關規定提出訴請，可以要求精神損害賠償。
2、醫療事故損害賠償糾紛
對于在起訴前經鑒定構成醫療事故的或起訴后經鑒定構成醫療事故的，按照目前的法律規定和司法實踐，當事人依法只能按照醫療事故損害賠償糾紛來處理，主要適用《條例》的規定。
對于以上處理方式，筆者不敢茍同。筆者認為，對于醫療事故損害賠償糾紛案件，不應單純限于適用《條例》，《民法通則》、《解釋》、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》等法律、司法解釋也應在適用之列。雖然《條例》將醫療事故作為一類特殊的人身損害賠償來處理，但《條例》作為一部行政法規，立法初衷應是更多地規定醫療事故出現后有關行政程序方面的處理問題，其對賠償的規定也應更多地適用于協調處理或行政調解方面，一旦發生司法訴訟，其作為人身損害賠償的一類，理應適用更高級別的《民法通則》、《解釋》、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》等法律、司法解釋的規定。
3、一般醫療損害賠償糾紛
一般醫療損害賠償糾紛是指因醫療事故以外的原因造成患者人身傷害而引起的醫療賠償糾紛，主要適用《民法通則》、《解釋》、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》等法律、司法解釋的規定。
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