[ 萬欣 ]——(2009-3-26) / 已閱14363次
關(guān)于醫(yī)生未書寫門診病歷的舉證責(zé)任分析
萬欣
近一段時間以來，筆者接連遇到幾起醫(yī)療糾紛都涉及到醫(yī)生是否書寫了門診病歷問題，不少判決對此問題的處理均不一致，這也引起了筆者的思考。
案例一：患者甲因感不適到某醫(yī)院就診。該醫(yī)院為方便群眾就醫(yī)，已經(jīng)取消了掛號費，即患者到醫(yī)院后直接可以到相應(yīng)醫(yī)生處就診。醫(yī)生對患者甲進(jìn)行相應(yīng)檢查后，開了化驗單。驗血結(jié)果提示貧血，于是醫(yī)生又要求患者檢查尿常規(guī)，以排除腎病，但是患者拒絕。3個月后患者暈倒，經(jīng)查已為尿毒癥。患者訴至法院時主張醫(yī)生當(dāng)時并未建議驗?zāi)颍⒛贸鲆粋�完全空白的門診病歷本稱醫(yī)院沒有書寫門診病歷。醫(yī)院抗辯說已書寫門診病歷，并認(rèn)為根據(jù)相關(guān)規(guī)定，門診病歷本由患方保管，由于患者未提供門診病歷，應(yīng)推定醫(yī)療機構(gòu)的主張成立。法院最終并沒有采納醫(yī)院的觀點，認(rèn)定醫(yī)院沒有要求患者進(jìn)行驗?zāi)颍罱K經(jīng)鑒定醫(yī)院被認(rèn)為存在過錯。
案例2：某患兒因咳嗽、發(fā)燒到某婦幼保健院就診。醫(yī)院診斷為上呼吸道感染，給予抗感染、退燒治療。3日后門診輸液過程中，患兒忽然出現(xiàn)大小便失禁、抽搐等癥狀，醫(yī)院搶救無效死亡。患方在訴訟過程中拿出患兒這兩年在婦幼保健院就診的病歷，主張在婦幼保健院的門診治療過程中醫(yī)生都沒有書寫病歷。法官認(rèn)為僅憑一本未書寫當(dāng)日診療經(jīng)過的病歷不能證明醫(yī)生沒有書寫病歷。
這兩個案例說明目前對于醫(yī)生是否書寫了門診病歷這一爭議的舉證責(zé)任分配有著不同的理解。目前主要有兩種舉證責(zé)任分配方式：其一，有人認(rèn)為，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第28條第三款“沒有在醫(yī)療機構(gòu)建有病歷檔案的，由患者提供。”之規(guī)定，對于門診病歷由患方自行保管的，提交門診病歷的舉證責(zé)任在患方。如果患方主張醫(yī)生沒有書寫門診病歷的，則應(yīng)由患方進(jìn)行舉證。其二，有人認(rèn)為，根據(jù)一般的舉證責(zé)任分配原則，爭議雙方對一個事實是否發(fā)生產(chǎn)生爭議的時候，應(yīng)當(dāng)由主張該事實發(fā)生的一方承擔(dān)舉證責(zé)任。在此類糾紛中，就應(yīng)當(dāng)由主張自己書寫了門診病歷的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。
筆者認(rèn)為，這兩種舉證責(zé)任的分配均有不足的地方。如果按照第一類分配方法，對于那些醫(yī)生確實沒有書寫病歷的情況來說，患方是沒有任何辦法證明醫(yī)生沒有書寫病歷這一事實的。總不能要求患者在就診時就能夠預(yù)見醫(yī)生不會書寫病歷并留取證據(jù)吧？因此完全要求患者就醫(yī)生沒有書寫門診病歷進(jìn)行舉證顯然是不公平的。而第二種分配方法，考慮到可能有一些出于訴訟利益考慮而拒不提交真實門診病歷的患者，在這種情況下，要求醫(yī)院對于自己沒有保管的門診病歷承擔(dān)舉證責(zé)任也是不公平的。
因此筆者認(rèn)為，解決此類糾紛時，對于門診病歷由患方自行保管的，首先應(yīng)當(dāng)由患方提交相應(yīng)病歷。如果 患者拒不提供病歷或者不能提供病歷，則應(yīng)由患方承擔(dān)舉證不能的法律后果；如果病歷內(nèi)容為空白，患方主張醫(yī)療機構(gòu)未書寫病歷的，此時舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)療機構(gòu)舉證證明自己書寫了門診病歷。例如醫(yī)療機構(gòu)可以以自己的門診患者登記簿、處方、化驗單等證明自己書寫的門診病歷的內(nèi)容，并且以此證明自己書寫了門診病歷。因為一般來講，如果醫(yī)生書寫了患者登記簿的就會書寫門診病歷。此時，即可適用《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第75條“有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無正當(dāng)理由拒不提供，如果對方當(dāng)事人主張該證據(jù)不利于證據(jù)持有人，可以推定該主張成立。”之舉證規(guī)則，確定雙方責(zé)任，而不應(yīng)簡單地處理。
因此也提示我們廣大醫(yī)務(wù)人員，面對門診患者也不能疏忽大意，同樣需要認(rèn)真書寫病歷，同時認(rèn)真做好患者登記簿的書寫，以避免產(chǎn)生舉證不能的法律后果。
（2007-10-29夜）
（《醫(yī)師報》，2007年11月8日21版）
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