國家中醫藥管理局

關于印發三級民族醫醫院評審專家手冊（2012年版）的通知

國中醫藥醫政綜合便函［2012］111號



各省、自治區、直轄市衛生廳局中醫處，中醫藥管理局醫政處：
為保證三級民族醫醫院評審工作的順利進行，我局組織專家制定了《三級民族醫醫院評審專家手冊（2012年版）》（以下簡稱《專家手冊（2012年版）》）。現予印發，供在開展三級民族醫醫院評審工作中使用。
《專家手冊（2012年版）》電子版可在國家中醫藥管理局網站下載。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯系我局醫政司。
聯 系 人：國家中醫藥管理局醫政司中西醫結合與民族醫藥處
（綜合處） 王 瑾 趙文華
聯系電話：010—59957686 010—59957685
傳 真：010—59957694
電子郵箱：yzszhc@126.com

附件：三級民族醫醫院評審專家手冊（2012年版）



三級民族醫醫院評審手冊(印發稿）.doc fd87a61c2ba8f68150d7fbab0845226d.doc (1.99 MB)

http://www.satcm.gov.cn/web2010/zhengwugongkai/yizhengguanli/yiyuanguanli/2012-06-28/15831.html


二○一二年六月二十七日



附：
三級民族醫醫院評審專家手冊

（2012年版）




國家中醫藥管理局中西醫結合與民族醫藥司

2012年6月

目 錄

三級民族醫醫院評審專家組工作職責和要求
評審專家組組成及任務分工
評審專家組預備會
評審工作預備會
評審專家組工作會
評審工作反饋會
評審工作日程安排
三級民族醫醫院評審工作報告提綱
三級民族醫醫院評審分數匯總表（民族醫藥服務功能）
三級民族醫醫院評審分數匯總表（綜合服務能力）
三級民族醫醫院評審分數匯總合計表（民族醫藥服務功能）
三級民族醫醫院評審分數匯總合計表（綜合服務功能）
三級民族醫醫院評審核心指標檢查記錄表
三級民族醫醫院評審檢查記錄表—第一部分 民族醫藥服務功能（650分）
三級民族醫醫院評審檢查記錄表—第二部分 綜合服務功能（350分）


三級民族醫醫院評審專家組工作職責和要求
一、評審專家組組長職責
（一）負責培訓本評審組的成員并答疑。
（二）負責撰寫評審報告或指定專家組成員撰寫，并按時提交省級中醫藥（民族醫藥）管理部門組建或指定的評審組織。
（三）向評審組織反饋評審工作中存在的問題。
二、評審專家組成員職責
（一）服從組長的分工和工作安排，完成組長分配的任務。
（二）按照三級民族醫醫院評審標準、細則及專家手冊要求，認真開展評審。
（三）按照評審日程，按時報到和撤離，中途不得離開評審現場。
三、評審專家組要求
（一）熟悉《三級民族醫醫院評審工作手冊》及相關文件；了解評審工作內容和意義；掌握基本方法和工作流程。
（二）應在評審工作開始前1天到達被評審醫院所在地。
（三）召開預備會議，落實評審各項工作和材料準備。
（四）遵守評審紀律，做到實事求是，不走過場，不亂表態。
（五）著正裝，佩帶相應證件,準備手提電腦。
（六）不接受超標準食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。
（七）未經允許，不得向外界泄露評審情況。
（八）使用統一格式和內容的《三級民族醫醫院評審專家手冊》。

評審專家組組成及任務分工
專家來源 專業組 人數 任務分工
外省 管理 2 “民族醫藥服務功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
臨床科室組 2 “民族醫藥服務功能”部分的第三章
重點專科組 2 “民族醫藥服務功能”部分的第四章
藥事組 2 “民族醫藥服務功能”部分的第五章和“綜合服務功能”部分的第四章
護理組 2 “民族醫藥服務功能”部分的第六章和“綜合服務功能”部分的第五章
本省 管理組 2 “綜合服務功能”部分的第一章、第二章、第六章
醫療組 2 “綜合服務功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”
其他專業組 檢驗
輸血 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（五）”
病理 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（二）”
影像 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（三）”
醫院感染 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“四（四）、（六）”
合計 18
評審專家組預備會
一、目的
評審專家組培訓、分組、分工，互相熟悉，學習評審標準。
二、場所
醫院協助安排合適的地方。
三、醫院方面參與者
無。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、時間
各評審專家組成員報到后。
六、內容
（一）由評審專家組組長對評審專家組成員進行培訓，學習《三級民族醫醫院評審工作手冊》，熟悉評審指標和評審方法。
（二）進行評審工作的任務分解，根據承擔的任務分發評審的相關記錄表。
（三）評審專家組成員明確各自的任務，熟悉承擔任務的指標和檢查方法，了解相關記錄表填寫的要求。

評審工作預備會
一、目的
介紹評審組成員和醫院領導人，并對評審方式、方法和主要內容作闡述。
二、場所
醫院自行安排院內合適的地方。
三、醫院方面參與者
（一）醫院領導。
（二）負責協調檢查日程的醫院工作人員。
（三）醫院指派的其他人員。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、內容
（一）介紹評審組全體成員。
（二）介紹醫院領導組成員。
（三）評審人員介紹評審日程安排方面的問題和主要活動。
（四）說明評審的標準及相關問題，介紹評審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。
（五）確定評審日程。了解被評審醫院的準備情況，評審需要查閱的文件、資料是否準備好。
（六）確定食宿、乘車等有關安排，在保證評審工作正常進行的基礎上，盡量節省時間、開支。
（七）確定離開當地的時間。
六、相關的準備
（一）準備會議室。
（二）通知醫院接待人員，使評審組成員直達會議室。
（三）與會人員人手一份評審日程安排。
（四）確定陪同的領導和相關人員。
（五）安排用餐。
（六）將評審日程安排通知相關人員。
（七）評審組成員佩戴身份牌。











評審專家組工作會
一、目的
評審專家溝通、匯總評審工作情況。
二、場所
醫院協助安排合適的地方。
三、參加人員
評審組全體成員。
四、時間
通常安排在檢查結束后。
五、內容
（一）各小組根據評審標準及細則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。
（二）匯總評審情況，歸納發現的亮點與問題。
（三）討論評審報告框架和主要內容。




評審工作反饋會
一、目的
由評審專家組按照專家分組向醫院反饋評審工作總體情況，提出持續改進的意見和建議。
二、場所
醫院自行安排院內合適的地方。
三、醫院方面參與者
醫院院領導、職能部門負責人、科主任或全院職工。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、會議內容
（一）專家組反饋醫院評審的總體情況，包括亮點與存在的問題，改進意見及建議。
（二）醫院院長發表意見。

評審工作日程安排
第一天
一、上午（在會議室召開匯報會）
（準備好記錄本，由組長指定一名評審專家組成員負責記錄）
（一）8：30分評審匯報會準時開始。
（二）由評審專家組組長宣布：XX民族醫醫院評審工作開始，介紹參加這次評審專家組成員。
（三）由評審組專家組組長介紹此次評審專家組工作基本要求。宣布評審工作紀律：
基本要求：為了保證評審工作的客觀性、科學性、公平性、公正性和有效性，醫院要實事求是，不得弄虛作假。一經發現，將通報批評。
工作紀律：由于時間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評估無關的活動，以保證有足夠的評審時間。每家醫院評審時間為2天，不得提前結束評審。中午盡量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被評審醫院領導介紹評審情況報告（15分鐘）。
（五）8:45-12:00 實地評審開始，評審專家組分組進行實地評審。
二、下午
（六）13:30-18:00 評審專家組分組繼續進行實地評審。
第二天
一、上午
8：30-12:00 評審專家組分組繼續進行實地評審。
二、下午
（一） 13:30-16:00 評審專家組分組繼續進行實地評審。
（二） 16:00-17:30 召開評審專家組會議，匯總分析實地評審情況。
（三） 17:30-18:30 召開評審工作反饋會議。


三級民族醫醫院評審工作報告提綱
一、評審工作基本情況
包括評審時間、被評審醫院名稱、評審專家組組成等。
二、工作成效
主要是在評審中發現的典型和亮點。
三、存在的主要問題
主要是針對評審標準在評審中發現的主要問題。
四、意見和建議
五、其他
評審建議結論、評審分數、報告撰寫時間、評審專家組組長和成員簽字。


三級民族醫醫院評審分數匯總表（民族醫藥服務功能）
省（自治區、直轄市） 民族醫醫院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、發揮民族醫藥特色優勢的措施 （30分） 1.1 3 1.3.1 2
1.2.1 2 ★1.3.2 6
1.2.2 3 1.3.3 2
1.2.3 3 1.4.1 3
1.2.4 3 1.4.2 3
小計
二、隊伍建設（95分） ★2.1.1 7 2.2.1 3
2.1.2 4 2.2.2 5
2.1.3 5 2.2.3 3
2.1.4 5 2.2.4 4
2.1.5 7 2.3.1 6
2.1.6 3 2.3.2 4
2.1.7 6 2.3.3 5
2.1.8 4 2.3.4 4
2.1.9 5 2.3.5 6
2.1.10 4 2.3.6 5
小計
三、臨床科室建設（165分） 3.1.1 7 3.4.2 5
★3.1.2 10 3.4.3 5
3.1.3 3 3.4.4 5
3.2.1 5 3.5.1 5
3.2.2 3 3.5.2 5
3.2.3 4 3.6 10
3.2.4 5 3.7 10
3.2.5 5 3.8.1 10
3.2.6 3 ★3.8.2 4
★3.3.1 5 3.8.3 4
3.3.2 5 3.8.4 2
3.3.3 5 3.9.1 7
3.3.4 5 ★3.9.2 8
3.4.1 10 3.10.1 10
小計





四、重點專科建設 (105分)
4.1.1 4 4.3.4 5
4.1.2 4 4.3.5 5
4.1.3 3 4.4.1 4
4.1.4 5 4.4.2 4
4.1.5 5 4.4.3 4
4.1.6 2 4.4.4 3
4.1.7 2 4.4.5 2
4.2.1 3 4.5.1 3
4.2.2 3 4.5.2 4
4.2.3 3 4.5.3 5
4.2.4 3 4.5.4 3
4.2.5 3 4.6.1 2
★4.3.1 6 4.6.2 2
4.3.2 6 4.6.3 1
★4.3.3 6
小計
五、民族藥藥事管理 (80分) 5.1.1 2 5.3.3 4
5.1.2 3 5.3.4 4
5.2.1 3 5.3.5 6
5.2.2 4 5.3.6 3
5.2.3 4 5.4 5
5.2.4 2 5.5.1 4
5.2.5 2 5.5.2 4
5.2.6 3 5.5.3 2
5.2.7 5 5.6.1 2
5.2.8 2 5.6.2 3
★5.3.1 4 5.6.3 3
5.3.2 4 5.6.4 2
小計
六、民族醫護理
(60分) 6.1.1 2 6.1.8 2
6.1.2 2 6.2.1 6
6.1.3 4 6.2.2 8
6.1.4 3 6.2.3 6
★6.1.5 3 6.3.1 5
6.1.6 2 6.3.2 10
6.1.7 2 6.3.3 5
小計
七、文化建設（60分） 7.1.1 3 7.3.2 3
7.1.2 3 7.3.3 3
7.2.1 3 7.3.4 4
7.2.2 3 7.3.5 3
7.2.3 3 7.4.1 3
7.2.4 3 ★7.4.2 20
7.3.1 6
小計
八、“治未病”服務（55分） 8.1.1 2 8.3.2 4
8.1.2 3 8.3.3 3
★8.2.1 5 8.3.4 3
8.2.2 6 8.3.5 5
8.2.3 6 8.4.1 6
8.2.4 4 8.4.2 5
8.3.1 3
小計
總 計 650分 實際得分






組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日

三級民族醫醫院評審分數匯總表（綜合服務能力）
第一章 基本要求和醫院服務分數匯總表（40分）
省（自治區、直轄市） 民族醫醫院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、醫院設置、功能和任務（5分） 1.1.1.1 1 1.1.1.3 1
1.1.1.2 1 ★1.1.2 2
小 計
二、醫院服務（15分） 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1
1.2.1.2 3 1.2.3.1 0.5
1.2.1.3 2 1.2.3.2 0.5
1.2.1.4 1 1.2.3.3 1
★1.2.2.1 1 1.2.4 1.5
1.2.2.2 1 1.2.5 0.5
小 計
三、應急管理（8分） 1.3.1 1 1.3.3.3 1
1.3.2.1 1 1.3.4 1
1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5
1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5
1.3.3.2 0.5
小 計
四、臨床醫學教育（6分） 1.4.1 2 1.4.3 1
1.4.2 2 1.4.4 1
小 計
五、科研及其成果推廣（6分） 1.5.1 2 1.5.3 1
1.5.2.1 1.5 1.5.4 0.5
1.5.2.2 0.5 1.5.5 0.5
小 計
第一章應得分 40分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日


第二章 患者安全分數匯總表（30分）

省（自治區、直轄市） 民族醫醫院
指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
2.1.1 3 2.3.1 3
★2.1.2 3 2.3.2 3
2.1.3 3 2.3.3 2
2.1.4 2 2.4.1 3
★2.2.1 3 2.4.2 2
2.2.2 3
第二章應得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日





















第三章 醫療質量分數匯總表（190分）

省（自治區、直轄市） 民族醫醫院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、醫院質量管理組織與制度（10分） 3.1.1 2 3.1.3 4
3.1.2 2 3.1.4 2
小 計
二、醫療技術管理（15分） 3.2.1.1 2 3.2.3.2 2
3.2.1.2 2 3.2.4.1 3
3.2.2 2 3.2.4.2 3
3.2.3.1 1
小 計
三、醫技科室質量管理(55分） 3.3.1.1.1 1 3.3.2.3 2
3.3.1.1.2 1 3.3.2.4.1 1
3.3.1.1.3 1 3.3.2.4.2 1
3.3.1.1.4 1 3.3.2.4.3 1
3.3.1.2.1 1 3.3.2.5 2
3.3.1.2.2 2 3.3.2.6 2
3.3.1.2.3 1 3.3.3.1.1 3
3.3.1.2.4 1 3.3.3.1.2 2
3.3.1.2.5 1 3.3.3.1.3 1
3.3.1.2.6 1 3.3.3.2.1 2
3.3.1.3 1 3.3.3.2.2 1
3.3.1.4 5 3.3.3.2.3 1
3.3.1.5 1 3.3.3.2.4 2
3.3.1.6 2 3.3.3.3.1 3
3.3.2.1.1 1 3.3.3.3.2 1
3.3.2.1.2 2 3.3.3.4.1 1
3.3.2.2.1 2 3.3.3.4.2 1
3.3.2.2.2 1 3.3.3.4.3 2
小 計
四、其他科室質量管理（95分）



四、其他科室質量管理（95分）

3.4.1.1.1 1 3.4.4.1 1
3.4.1.1.2 1 3.4.4.2.1 1
3.4.1.2.1 1 3.4.4.2.2 1.5
3.4.1.2.2 1 3.4.4.2.3 0.5
3.4.1.3.1 1 3.4.4.3.1 1
3.4.1.3.2 1 3.4.4.3.2 2
3.4.1.3.3 1 3.4.4.4 2
3.4.1.4.1 1 3.4.4.5.1 0.5
3.4.1.4.2 1 3.4.4.5.2 0.5
3.4.1.5 1 3.4.5.1.1 0.5
3.4.1.6.1 1 3.4.5.1.2 0.5
3.4.1.6.2 1 3.4.5.2.1 1
3.4.1.7.1 1 3.4.5.2.2 0.5
3.4.1.7.2 2 3.4.5.2.3 0.5
3.4.2.1.1 1 3.4.5.3.1 1
3.4.2.1.2 1 3.4.5.3.2 1
3.4.2.2.1 1 3.4.5.3.3 1
3.4.2.2.2 1 3.4.5.3.4 1
3.4.2.3 1 3.4.5.4.1 1
3.4.2.4.1 0.5 3.4.5.4.2 1
3.4.2.4.2 1 3.4.5.4.3 1
3.4.2.4.3 1 3.4.5.4.4 1
3.4.2.5.1 2 3.4.5.5.1 0.5
3.4.2.5.2 2.5 3.4.5.5.2 1
3.4.2.6 1 3.4.5.5.3 0.5
3.4.2.7 1 3.4.5.6.1 1
3.4.2.8 1 3.4.5.6.2 1
3.4.3.1.1 0.5 3.4.6.1.1 1
3.4.3.1.2 1 3.4.6.1.2 2
3.4.3.1.3 0.5 3.4.6.2 0.5
3.4.3.1.4 1 3.4.6.3.1 2
3.4.3.1.5 1 3.4.6.3.2 1.5
3.4.3.1.6 3 3.4.6..3.3 1
3.4.3.2.1 1 3.4.6.4 2
3.4.3.2.2 2 ★3.4.6.5.1 1
3.4.3.2.3 2 3.4.6.5.2 1
3.4.3.3.1 1 3.4.6.5.3 1
3.4.3.3.2 1 3.4.6.6.1 1
3.4.3.3.3 1 3.4.6.6.2 1
3.4.3.4.1 1 3.4.6.7.1 1
3.4.3.4.2 1 3.4.6.7.2 1
3.4.3.4.3 1 3.4.6.7.3 1
3.4.3.5.1 1 3.4.6.8.1 1
3.4.3.5.2 1 3.4.6.8.2 1
小 計
五、病歷（案）質量管理（15）分 3.5.1 3 3.5.3.3 1
3.5.2.1 2 3.5.3.4 2
3.5.2.2 2
3.5.2.3 1
3.5.3.1 2
3.5.3.2 2
小 計
第三章應得分 190分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日













第四章 藥事管理分數匯總表（30分）

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