國家中醫(yī)藥管理局

關于印發(fā)三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審專家手冊（2012年版）的通知

國中醫(yī)藥醫(yī)政綜合便函〔2012〕101號



各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局中醫(yī)處，中醫(yī)藥管理局醫(yī)政處：
為保證三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作的順利進行，我局組織專家制定了《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審專家手冊（2012年版）》（以下簡稱《專家手冊（2012年版）》）�，F(xiàn)予印發(fā)，供在開展三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作中使用。
《專家手冊（2012年版）》電子版可在國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站下載。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。
聯(lián) 系 人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥處（綜合處） 王 瑾 趙文華
聯(lián)系電話：010—59957686 010—59957685
傳 真：010—59957694
電子郵箱：yzszhc@126.com

附件：三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審專家手冊（2012年版）



附件（三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審手冊）.doc be05ac79afaba947d8179ca298e30f8f.doc (2.65 MB)



二○一二年六月十四日





三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評審專家手冊
（2012年版）




國 家 中 醫(yī) 藥 管 理 局
中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥司
二○一二年六月


目 錄

三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審專家組工作職責和要求………………………1
評審專家組組成及任務分工………………………………………………2
評審專家組預備會…………………………………………………………3
評審工作預備會……………………………………………………………4
評審專家組工作會…………………………………………………………6
評審工作反饋會……………………………………………………………7
評審工作日程安排…………………………………………………………8
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作報告提綱…………………………………10
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（中西醫(yī)結(jié)合服務功能）………11
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（綜合服務能力）………………14
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（中西醫(yī)結(jié)合服務功能）…22
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（綜合服務功能）…………23
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審核心指標檢查記錄表…………………………24
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審檢查記錄表
第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務功能（650分）…………………………30
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審檢查記錄表
第二部分 綜合服務功能（350分）…………………………………140
臨床類別醫(yī)師考核試題…………………………………………………198


三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審專家組工作職責和要求

一、評審專家組組長職責
（一）負責培訓本評審組的成員。
（二）負責撰寫評審報告或指定專家組成員撰寫，并按時提交省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織。
（三）向評審組織反饋評審工作中存在的問題。
二、評審專家組成員職責
（一）服從組長的分工和工作安排，完成組長分配的任務。
（二）按照三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準、細則及專家手冊要求，認真開展評審。
（三）按照評審日程，按時報到和撤離，中途不得離開評審現(xiàn)場。
三、評審專家組要求
（一）熟悉《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作手冊》及相關文件；了解評審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。
（二）應在評審工作開始前1天到達被評審醫(yī)院所在地。
（三）召開預備會議，落實評審各項工作和材料準備。
（四）遵守評審紀律，做到實事求是，不走過場，不亂表態(tài)。
（五）著正裝，佩帶相應證件,準備手提電腦。
（六）不接受超標準食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。
（七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評審情況。
（八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作手冊》。

評審專家組組成及任務分工

專家來源 專業(yè)組 人數(shù) 任務分工
外省 管理 2 “中西醫(yī)結(jié)合服務功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
臨床科室組 2 “中西醫(yī)結(jié)合服務功能”部分的第三章
重點專科組 2 “中西醫(yī)結(jié)合服務功能”部分的第四章
藥事組 2 “中西醫(yī)結(jié)合服務功能”部分的第五章和“綜合服務功能”部分的第四章
護理組 2 “中西醫(yī)結(jié)合服務功能”部分的第六章和“綜合服務功能”部分的第五章
本省 管理組 2 “綜合服務功能”部分的第一章、第二章、第六章
醫(yī)療組 2 “綜合服務功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”
其他專業(yè)組 檢驗
輸血 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（一）、（五）”
病理 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（二）”
影像 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（三）”
醫(yī)院感染 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（四）、（六）”
合計 18

評審專家組預備會

一、目的
評審專家組培訓、分組、分工，互相熟悉，學習評審標準。
二、場所
醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
無。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、時間
各評審專家組成員報到后。
六、內(nèi)容
（一）由評審專家組組長對評審專家組成員進行培訓，學習《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作手冊》，熟悉評審指標和評審方法。
（二）進行評審工作的任務分解，根據(jù)承擔的任務分發(fā)評審的相關記錄表。
（三）評審專家組成員明確各自的任務，熟悉承擔任務的指標和檢查方法，了解相關記錄表填寫的要求。

評審工作預備會

一、目的
介紹評審組成員和醫(yī)院領導人，并對評審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。
二、場所
醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
（一）醫(yī)院領導。
（二）負責協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。
（三）醫(yī)院指派的其他人員。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、內(nèi)容
（一）介紹評審組全體成員。
（二）介紹醫(yī)院領導組成員。
（三）評審人員介紹評審日程安排方面的問題和主要活動。
（四）說明評審的標準及相關問題，介紹評審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。
（五）確定評審日程。了解被評審醫(yī)院的準備情況，評審需要查閱的文件、資料是否準備好。
（六）確定食宿、乘車等有關安排，在保證評審工作正常進行的基礎上，盡量節(jié)省時間、開支。
（七）確定離開當?shù)氐臅r間。
六、相關的準備
（一）準備會議室。
（二）通知醫(yī)院接待人員，使評審組成員直達會議室。
（三）與會人員人手一份評審日程安排。
（四）確定陪同的領導和相關人員。
（五）安排用餐。
（六）將評審日程安排通知相關人員。
（七）評審組成員佩戴身份牌。














評審專家組工作會

一、目的
評審專家溝通、匯總評審工作情況。
二、場所
醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。
三、參加人員
評審組全體成員。
四、時間
通常安排在檢查結(jié)束后。
五、內(nèi)容
（一）各小組根據(jù)評審標準及細則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。
（二）匯總評審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點與問題。
（三）討論評審報告框架和主要內(nèi)容。




評審工作反饋會

一、目的
由評審專家組按照專家分組向醫(yī)院反饋評審工作總體情況，提出持續(xù)改進的意見和建議。
二、場所
醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
醫(yī)院院領導、職能部門負責人、科主任或全院職工。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、會議內(nèi)容
（一）專家組反饋醫(yī)院評審的總體情況，包括亮點與存在的問題，改進意見及建議。
（二）醫(yī)院院長發(fā)表意見。

評審工作日程安排

第一天
一、上午（在會議室召開匯報會）
（準備好記錄本，由組長指定一名評審專家組成員負責記錄）
（一）8：30分評審匯報會準時開始。
（二）由評審專家組組長宣布：XX中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作開始，介紹參加這次評審專家組成員。
（三）由評審組專家組組長介紹此次評審專家組工作基本要求。宣布評審工作紀律：
基本要求：為了保證評審工作的客觀性、科學性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報批評。
工作紀律：由于時間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評估無關的活動，以保證有足夠的評審時間。每家醫(yī)院評審時間為2天，不得提前結(jié)束評審。中午盡量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被評審醫(yī)院領導介紹評審情況報告（15分鐘）。
（五） 8:45-12:00 實地評審開始，評審專家組分組進行實地評審。
二、下午
（六）13:30-18:00 評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。




第二天
一、上午
8：30-12:00 評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。
二、下午
（一） 13:30-16:00 評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。
（二） 16:00-17:30 召開評審專家組會議，匯總分析實地評審情況。
（三） 17:30-18:30 召開評審工作反饋會議。


三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作報告提綱

一、評審工作基本情況
包括評審時間、被評審醫(yī)院名稱、評審專家組組成等。
二、工作成效
主要是在評審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點。
三、存在的主要問題
主要是針對評審標準在評審中發(fā)現(xiàn)的主要問題。
四、意見和建議
五、其他
評審建議結(jié)論、評審分數(shù)、報告撰寫時間、評審專家組組長和成員簽字。










三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（中西醫(yī)結(jié)合服務功能）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施（30分） 1.1 3 1.3.1 2
1.2.1 2 ★1.3.2 6
1.2.2 3 1.3.3 2
1.2.3 3 1.4.1 3
1.2.4 3 1.4.2 3
小 計
二、隊伍建設（95分） ★2.1.1 10 2.2.2 5
2.1.2 6 2.2.3 3
2.1.3 5 2.2.4 4
2.1.4 7 2.3.1 6
2.1.5 3 2.3.2 4
2.1.6 6 2.3.3 5
2.1.7 4 2.3.4 4
2.1.8 5 2.3.5 6
2.1.9 4 2.3.6 5
2.2.1 3
小 計
三、臨床科室建設（165分） 3.1.1 10 3.5.1 4
3.1.2 7 3.5.2 4
3.1.3 3 3.5.3 5
3.2.1 5 3.5.4 3
3.2.2 3 3.5.5 3
3.2.3 4 3.5.6 4
3.2.4 5 3.6.1 4
3.2.5 5 3.6.2 4
3.2.6 3 3.6.3 2
★3.3.1 4 3.7 9
3.3.2 4 3.8 8
3.3.3 4 3.9.1 10
3.3.4 4 ★3.9.2 4
3.3.5 4 3.9.3 4
3.4.1 3 3.9.4 2
3.4.2 7 3.10.1 5
3.4.3 3 ★3.10.2 7
3.4.4 2 3.10.3 3
小 計
四、重點�？平ㄔO(105分)
4.1.1 4 4.3.5 5
4.1.2 3 4.4.1 2
4.1.3 3 4.4.2 5
4.1.4 4 4.4.3 3
4.1.5 5 4.4.4 2
4.1.6 2 4.5.1 2
4.1.7 2 4.5.2 3
4.1.8 2 4.5.3 3
4.2.1 2 4.5.4 2
4.2.2 2 4.5.5 1
4.2.3 3 4.6.1 3
4.2.4 3 4.6.2 4
4.2.5 3 4.6.3 3
★4.3.1 6 4.6.4 1
4.3.2 6 4.7.1 2
★4.3.3 6 4.7.2 2
4.3.4 5 4.7.3 1
小 計
五、中藥藥事管理(80分) 5.1 2 5.4 7
5.2.1 3 5.5.1 4
5.2.2 2 5.5.2 2
5.2.3 5 5.5.3 3
5.2.4 2 5.5.4 1
5.2.5 1 5.5.5 3
5.2.6 2 5.5.6 2
5.2.7 5 5.6 3
5.2.8 2 5.7.1 2
★5.3.1 3 5.7.2 1
5.3.2 3 5.8.1 2
5.3.3 3 5.8.2 3
5.3.4 2 5.8.3 3
5.3.5 5 5.8.4 2
5.3.6 2
小 計
六、中醫(yī)護理(60分) 6.1.1 2 6.1.8 2
6.1.2 2 6.2.1 6
6.1.3 4 6.2.2 8
6.1.4 3 6.2.3 6
★6.1.5 3 6.3.1 5
6.1.6 2 6.3.2 10
6.1.7 2 6.3.3 5
小計
七、文化建設（60分） 7.1.1 3 7.3.2 5
7.1.2 3 7.3.3 4
7.2.1 3 7.3.4 5
7.2.2 3 7.3.5 4
7.2.3 3 7.4.1 5
7.2.4 3 ★7.4.2 10
7.3.1 9
小 計
八、“治未病”服務（55分） 8.1.1 2 8.3.2 4
8.1.2 3 8.3.3 3
★8.2.1 5 8.3.4 3
8.2.2 6 8.3.5 5
8.2.3 6 8.4.1 6
8.2.4 4 8.4.2 5
8.3.1 3
小 計
總 計 650分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（綜合服務能力）
第一章 基本要求和醫(yī)院服務分數(shù)匯總表（40分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、醫(yī)院設置、功能和任務（5分） 1.1.1.1 1 1.1.1.3 1
1.1.1.2 1 ★1.1.2 2
小 計
二、醫(yī)院服務（15分） 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1
1.2.1.2 3 1.2.3.1 0.5
1.2.1.3 2 1.2.3.2 0.5
1.2.1.4 1 1.2.3.3 1
★1.2.2.1 1 1.2.4 1.5
1.2.2.2 1 1.2.5 0.5
小 計
三、應急管理（8分） 1.3.1 1 1.3.3.3 1
1.3.2.1 1 1.3.4 1
1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5
1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5
1.3.3.2 0.5
小 計
四、臨床醫(yī)學教育（6分） 1.4.1 2 1.4.3 1
1.4.2 2 1.4.4 1
小 計
五、科研及其成果推廣（6分） 1.5.1 2 1.5.3 1
1.5.2.1 1.5 1.5.4 0.5
1.5.2.2 0.5 1.5.5 0.5
小 計
第一章應得分 40分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日








第二章 患者安全分數(shù)匯總表（30分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
2.1.1 3 2.3.1 3
★2.1.2 3 2.3.2 3
2.1.3 3 2.3.3 2
2.1.4 2 2.4.1 3
★2.2.1 3 2.4.2 2
2.2.2 3
第二章應得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日




























第三章 醫(yī)療質(zhì)量分數(shù)匯總表（190分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、醫(yī)院質(zhì)量管理組織與制度（10分） 3.1.1 2 3.1.3 4
3.1.2 2 3.1.4 2
小 計
二、醫(yī)療技術管理（15分） 3.2.1.1 2 3.2.3.2 2
3.2.1.2 2 3.2.4.1 3
3.2.2 2 3.2.4.2 3
3.2.3.1 1
小 計
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理(55分） 3.3.1.1.1 1 3.3.2.3 2
3.3.1.1.2 1 3.3.2.4.1 1
3.3.1.1.3 1 3.3.2.4.2 1
3.3.1.1.4 1 3.3.2.4.3 1
3.3.1.2.1 1 3.3.2.5 2
3.3.1.2.2 2 3.3.2.6 2
3.3.1.2.3 1 3.3.3.1.1 3
3.3.1.2.4 1 3.3.3.1.2 2
3.3.1.2.5 1 3.3.3.1.3 1
3.3.1.2.6 1 3.3.3.2.1 2
3.3.1.3 1 3.3.3.2.2 1
3.3.1.4 5 3.3.3.2.3 1
3.3.1.5 1 3.3.3.2.4 2
3.3.1.6 2 3.3.3.3.1 3
3.3.2.1.1 1 3.3.3.3.2 1
3.3.2.1.2 2 3.3.3.4.1 1
3.3.2.2.1 2 3.3.3.4.2 1
3.3.2.2.2 1 3.3.3.4.3 2
小 計
四、其他科室質(zhì)量管理（95分）



四、其他科室質(zhì)量管理（95分）

3.4.1.1.1 1 3.4.4.1 1
3.4.1.1.2 1 3.4.4.2.1 1
3.4.1.2.1 1 3.4.4.2.2 1.5
3.4.1.2.2 1 3.4.4.2.3 0.5
3.4.1.3.1 1 3.4.4.3.1 1
3.4.1.3.2 1 3.4.4.3.2 2
3.4.1.3.3 1 3.4.4.4 2
3.4.1.4.1 1 3.4.4.5.1 0.5
3.4.1.4.2 1 3.4.4.5.2 0.5
3.4.1.5 1 3.4.5.1.1 0.5
3.4.1.6.1 1 3.4.5.1.2 0.5
3.4.1.6.2 1 3.4.5.2.1 1
3.4.1.7.1 1 3.4.5.2.2 0.5
3.4.1.7.2 2 3.4.5.2.3 0.5
3.4.2.1.1 1 3.4.5.3.1 1
3.4.2.1.2 1 3.4.5.3.2 1
3.4.2.2.1 1 3.4.5.3.3 1
3.4.2.2.2 1 3.4.5.3.4 1
3.4.2.3 1 3.4.5.4.1 1
3.4.2.4.1 0.5 3.4.5.4.2 1
3.4.2.4.2 1 3.4.5.4.3 1
3.4.2.4.3 1 3.4.5.4.4 1
3.4.2.5.1 2 3.4.5.5.1 0.5
3.4.2.5.2 2.5 3.4.5.5.2 1
3.4.2.6 1 3.4.5.5.3 0.5
3.4.2.7 1 3.4.5.6.1 1
3.4.2.8 1 3.4.5.6.2 1
3.4.3.1.1 0.5 3.4.6.1.1 1
3.4.3.1.2 1 3.4.6.1.2 2
3.4.3.1.3 0.5 3.4.6.2 0.5
3.4.3.1.4 1 3.4.6.3.1 2
3.4.3.1.5 1 3.4.6.3.2 1.5
3.4.3.1.6 3 3.4.6..3.3 1
3.4.3.2.1 1 3.4.6.4 2
3.4.3.2.2 2 ★3.4.6.5.1 1
3.4.3.2.3 2 3.4.6.5.2 1

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