國家中醫藥管理局

3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。（5分） 查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。 未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內質控和室間質評進行質控，扣2分；未按照檢驗結果報告時間（臨檢常規項目≤30分鐘，生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告，微生物常規項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經審核并執行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。（1分） 查閱相關資料，現場訪談1名相關人員并實地考查。 無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。 1
3.3.1.6成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質量控制指標，扣1分；無POCT項目室內質控和室間質評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正，扣0.5分。 2

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（二）病理質量管理（15分）

省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.3.2.1病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（3分） 3.3.2.1.1具有與其功能和任務相適應的服務項目。 查閱相關資料。 不符合要求，每項扣0.5分；服務項目不能滿足臨床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有與其功能和任務相適應的工作場所及必需的專業技術設備。 實地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每項扣0.5分；設備配置不完備，扣1分。 2
3.3.2.2從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合病理科建設與管理指南要求，診斷質量符合相關規定。（3分） 3.3.2.2.1人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗位工作職責。 查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關人員。 人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關人員不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具備病理學診斷所規定資質的醫師從事術中快速病理、常規組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。 查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報告。 人員資質不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。（2分）
查閱相關資料，實地考查，并抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統一回收、易燃品、劇毒化學品管理等）的落實情況。 無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環境保護及人員職業安全防護不符合規定，扣1分。 2
3.3.2.4及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。 查閱相關資料。 無規范病理診斷的相關制度與流程，或無復查、科內會診制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理診斷報告應準時、規范、文字準確，字跡清楚。 抽查評審近1年5份病理報告。 對病理診斷報告內容與格式無明確規定，不得分；病理報告內容不符合規范和標準要求，每份扣0.5分；病理診斷報告（疑難病例和特殊標本除外）超過5個工作日發出，每份扣0.5分。 1
3.3.2.4.3有病理診斷報告補充或更改或遲發的管理制度與程序。 查閱相關資料。 無制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。（2分） 查閱相關資料。 病理檢查質量不到位，不得分。常規病理制片不規范，扣1分；無質控措施和相關記錄，扣1分。 2
3.3.2.6有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。（2分） 查閱相關資料。 無制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會，扣1分，無記錄扣0.5分。 2


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（三）醫學影像質量管理（20分）

省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.3.3.1醫學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（6分） 3.3.3.1.1醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務，每項扣1分。 3
3.3.3.1.2根據醫院規模和任務配備醫療技術人員，人員梯隊結構合理。 查閱本年度人事檔案。 醫師、技術人員和護士配備與醫院規模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫師以上專業技術任職資格，扣0.5分；其他人員資質不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。 查閱相關資料，并實地考查。 科室無緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，扣0.5分。 1
3.3.3.2建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各項規章制度和技術操作規范，落實崗位職責，開展質量控制。 查閱相關資料，并訪談1名員工。 無規章制度和技術操作規范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質量控制記錄，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。 查閱相關資料，并實地考查。 無定期校正和維護記錄，扣0.5分；設備運行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像設備檢查陽性率符合要求，有統計與分析記錄。 查閱上年度相關資料。 大型X線設備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫學影像診斷與手術后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（4分） 3.3.3.3.1醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。 抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。 出具報告醫師資質、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執行審核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。 查閱評審前3年相關記錄。 未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。 1
3.3.3.4制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
（4分） 3.3.3.4.1制定醫學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估。 查閱相關資料，并實地考查。 無相關制度，或未通過環境評估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受檢者和工作人員防護措施。 實地考查。 無受檢者防護措施，扣0.5分；無工作人員防護措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。 查閱相關資料。 無應急預案，不得分；未開展演練，扣1分。 2

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四、其他科室質量管理（95分）
（一）手術治療管理（15分）

省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.1.1實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。（2分） 3.4.1.1.1制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。 查閱相關資料，并抽查2名醫師。 無分級授權制度，不得分；手術分級授權管理未落實到每一位手術醫師，扣0.3分，手術醫師的手術權限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術醫師不知曉其授權，每人扣0.2分。 1
3.4.1.1.2制定手術醫師定期能力評價和再授權制度,并落實。 查閱相關資料。 無制度，不得分；無評價及再授權記錄，扣0.5分。 1
3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。（2分） 3.4.1.2.1制定患者病情評估和術前討論制度。 查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。
無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.5分。 1
3.4.1.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 無手術治療計劃或方案,不得分；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（3分） 3.4.1.3.1落實患者知情同意管理的相關制度與程序。 查閱相關資料。 無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。
應簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術醫師進行，每份扣0.5分；談話內容不完整，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3.3腫瘤手術等需要根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 術中需要調整方式未簽署知情同意書，每份扣0.5分。 1
3.4.1.4醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（2分） 3.4.1.4.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。 查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。 無報告審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批，每份扣0.3分。 1
3.4.1.4.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。 查閱相關資料。 無相關制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。 1
3.4.1.5手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度及預防使用抗菌藥物規范。（1分） 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規范，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（2分） 3.4.1.6.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 未按時完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6.2手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。 無規定與流程，不得分；腫瘤手術離體組織未做病理學檢查，每份扣0.5分。 1
3.4.1.7成立質量與安全管理小組，定期進行圍手術期質量與安全評價,有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（3分） 3.4.1.7.1成立科室質量管理小組，有明確的質量與安全指標，定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。 查閱相關資料，抽查1個手術科室。 未成立管理小組，不得分；未制定質量安全指標，扣0.5分；未開展定期質量評價扣0.5分。 1
3.4.1.7.2有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。 無相關管理制度與流程，不得分；未納入手術科室質量評價指標，扣0.5分；未將“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據，扣1分。 2

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（二）麻醉治療管理（15分）

省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.2.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。（2分） 3.4.2.1.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度，對麻醉醫師有定期能力評價和再授權機制。 查閱相關資料。 無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權工作，扣0.5分。 1
3.4.2.1.2手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有副高級及以上專業技術職務任職資格。 人員配備不能滿足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。（2分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.3分。 1
3.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。 醫師資質不符合要求，每份扣0.3分。 1
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。（1分） 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.3分。 1
3.4.2.4執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（2.5分） 3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。 查閱相關資料。 無相關規范，不得分。 0.5
3.4.2.4.2執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現。 抽查近1年3份病歷（不同科室）。 未執行手術安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.3分。 1
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規范與規程，并按規定進行麻醉效果評定。 查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。 無相關規范與規程，不得分；未進行評定，每份扣0.3分。 1
3.4.2.5設立麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，麻醉并發癥的防范措施到位。（4.5分） 3.4.2.5.1設立麻醉后復蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師）合理，配備吸氧、無創血壓和血氧飽和度監測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。 查閱相關資料、實地考查，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無麻醉后復蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。 2
3.4.2.5.2制定麻醉后復蘇室患者轉入、轉出標準與流程，并落實；患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄。 無標準與流程，不得分；未執行，每份扣0.5分；無記錄，每份扣0.5分。 2.5
3.4.2.6建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。（1分） 查閱相關資料。 無規范與流程，不得分。 1
3.4.2.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（1分） 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術輸血病歷。 未開展自體輸血，扣0.5分；手術病例輸血不合理，每例扣0.5分。 1
3.4.2.8成立科室麻醉質量管理小組，定期開展麻醉質量檢查并有記錄。（1分） 查閱相關資料。 未成立管理小組，不得分；無工作記錄，扣0.5分。 1

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（三）重癥醫學科管理（20分）

省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
評價指標 評價方法 評價細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.3.1科室布局、設備設施、專業人員設置符合中醫醫院重癥醫學科建設與管理指南的基本要求。（7分） 3.4.3.1.1.每床使用面積≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個單間。 查閱相關資料，并實地考查。 每床使用面積不符合要求，扣0.2分，床間距不符合要求，扣0.2分，無單間，扣0.1分。 0.5
3.4.3.1.2有專人負責設備維護，設備設施處于備用完好狀態；信息系統能夠及時傳遞檢驗、影像等醫技檢查信息。 無專人負責，扣0.5分；設備設施不在備用狀態，扣0.5分；信息系統不能達到要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.3重癥醫學床位占醫院總床位≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應保留一張空床以備應急使用。 低于1%，不得分；床位使用未達到要求，扣0.3分。 0.5
3.4.3.1.4醫師人數與床位數之比不低于0.8∶1，護理人員人數與床位數之比不低于2.5～3∶1。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 醫師人數不達標，扣0.5分；護理人員不達標，扣0.5分。 1
3.4.3.1.5科主任具有副高級以上專業技術職務任職資格；護士長具有中級以上專業技術職務任職資格。 科主任任職資格不符合要求，扣0.5分；護士長任職資格不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.6醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。 抽查醫師及護士各2人。 醫護人員未經過專業培訓，不得分；不能熟練、正確操作設備，每人扣1分；心肺復蘇不熟練，每人扣1分。 3
3.4.3.2制定科室工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（5分） 3.4.3.2.1制定科室各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。有抗菌藥物使用與管理的相關規定；有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用規范與流程。 查閱相關資料。 無規章制度，不得分；無崗位職責，扣0.5分；無相關技術規范、操作規程，扣0.5分；無抗菌藥物使用與管理的相關規定，扣0.3分；無儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用規范與流程，扣0.3分。 1
3.4.3.2.2有收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程,轉入轉出患者與標準的符合率≥90%。 查閱相關資料,抽查上年度5份歸檔病歷。 無標準及流程，不得分；轉入轉出患者與標準不相符，每份扣0.5分。 2
3.4.3.2.3對入住患者實行疾病嚴重程度評估，疾病嚴重程度評估率100%。 抽查5份運行病歷或歸檔病歷。 未實行疾病嚴重程度評估，每份扣0.5分。 2
3.4.3.3對醫師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。
（3分） 3.4.3.3.1制定醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序;醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗；護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。 查閱評審前3年相關資料。 無相關制度與程序，不得分；醫護人員未進行培訓及考核，扣0.5分；未實行高風險技術操作授權、評估和再授權管理，扣0.5分；護理員、保潔員未經過培訓及考核，扣0.5分。 1
3.4.3.3.2有多學科協作與支持機制。通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。 查閱上年度相關資料。 無多學科協作與支持機制，不得分；無多學科聯合查房、病例討論等原始記錄，扣0.5分。 1
3.4.3.3.3患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。 抽查3份運行病歷。 不符合要求，每份扣0.5分。 1
3.4.3.4制定醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（3分） 3.4.3.4.1醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備；有消毒劑管理的相關規定，有醫療廢物管理相關規定及措施。 查閱相關資料，并抽查2名醫護人員。
醫護人員手衛生不符合要求，每人扣0.5分；無相應設備，扣0.3分；無消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時間等消毒劑管理規定，扣0.5分；無醫療廢物管理相關規定及措施，扣0.5分。 1
3.4.3.4.2制定預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施，有對醫院感染管理定期分析、評價。 查閱相關資料。 無相關制度及措施，不得分；未進行分析、評價，扣0.5分。 1
3.4.3.4.3落實抗菌藥物臨床使用相關規定。 抽查上年度5份歸檔病歷。 抗菌藥物使用不符合相關規定，每份扣0.5分。 1
3.4.3.5成立質量與安全管理小組，定期評價質量，促進持續改進。（2分） 3.4.3.5.1有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。 查閱上年度相關資料。 無質量與安全管理小組，不得分；無工作職責、工作計劃和工作記錄，每項扣0.5分。 1
3.4.3.5.2制定明確的質量與安全指標（如：非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進。 無明確的質量與安全指標，不得分；無定期檢查、分析記錄，扣0.5分；未體現持續改進，扣0.5分。 1

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

（四）感染性疾病管理(10分)

省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.4.1執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。（1分） 查閱相關資料。
無傳染病防治與醫院感染管理職能部門，不得分；無相關制度、流程、崗位職責、診療規范，扣0.5分；未開展相關制度、規范培訓，扣0.5分。 1
3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。（3分） 3.4.4.2.1根據相關法規要求設置感染性疾病科，其建筑規范、醫療設備和設施。 查閱相關資料，并實地考查。 未獨立設置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三區劃分不符合要求，扣1分；無獨立的掛號收費室、候診區、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛生間、處置室和搶救室，每項扣0.5分。 1
3.4.4.2.2人員配備應符合國家有關規定，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。 查閱相關資料。 科主任不具備副主任醫師及以上專業技術職務任職資格，護士長不具備主管護師及以上專業技術職務任職資格，每人扣0.5分；未進行崗前培訓，不得分；無考核記錄，扣0.3分。未成立專家組，，扣0.5分。 1.5
3.4.4.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。 實地考查。 未落實門、急診預檢分診制度，未執行“首診負責制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.4.3根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。
（3分） 3.4.4.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。 實地考查，并抽查2名醫務人員。 消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.4.3.2按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。 實地考查。 無醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范，不得分；各類醫療廢物、污水處理不符合相關規范，每項扣1分。 2
3.4.4.4開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。（2分）
查閱評審前3年相關資料。
無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網絡直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。 2
3.4.4.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（1分） 3.4.4.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。 查閱近1年相關資料。
未定期開展培訓，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。 0.5
3.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。 未開展，不得分。 0.5



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（五）輸血管理與持續改進（15分）

省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
評價指標 評價方法 評價細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.5.1落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定輸血管理制度，并進行培訓。
（1分） 3.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關制度和實施細則，內容涵蓋本機構輸血管理的全過程。對醫務人員進行臨床輸血相關法律、法規、規章制度培訓。 查閱相關資料，并抽查1名醫務人員。
無相關制度和實施細則，不得分，內容未涵蓋全過程，扣0.2分；對醫務人員未進行相關培訓，不得分；醫務人員對輸血的相關制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.5.1.2制定本醫療機構臨床用血計劃及臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫師臨床用血評價和公示制度。 查閱評審前1年相關資料。 無用血計劃，扣0.2分；無分級管理制度，扣0.2分；未定期進行用血評價及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（2分） 3.4.5.2.1設立獨立建制的輸血科，人員結構、房屋設施和儀器設備均符合相關規定要求。 實地考查。 無獨立建制的輸血科，扣0.5分；人員結構、房屋設施和儀器設備不符合規定要求，每項扣0.5分。 1
3.4.5.2.2具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。 查閱相關資料，并實地考查。 無臨床用血儲備計劃，扣0.2分；未與指定供血單位簽訂供血協議，扣0.2分；無血液庫存量管理要求，扣0.2分；無應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2.3無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。 抽查5份運行或歸檔輸血病歷。 有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 0.5
3.4.5.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。（4分） 3.4.5.3.1開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次），開展臨床用血評價。 查閱評審前3年相關資料。 未定期進行培訓，不得分；醫院未將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的認定，扣0.3分。 1
3.4.5.3.2執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。 抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。 未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測，每份扣0.3分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.3分。 1
3.4.5.3.3制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。 查閱相關資料，并抽查1名醫務人員。 無輸血適應癥管理規定，不得分；醫院無輸血指征綜合評估的指標，扣0.5分；無用血后效果評價管理要求，扣0.3分；醫務人員輸血適應癥掌握不全面，扣0.5分。 1
3.4.5.3.4積極開展血液保護相關技術，建立自體輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度，并落實。 查閱相關資料，并實地考查。 無自體輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度，不得分；無相關設備，扣0.5分；上年度未開展自體輸血，扣0.5分。 1
3.4.5.4開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。（4分） 3.4.5.4.1制定血液貯存質量監測規范與信息反饋制度。 查閱相關資料，并實地考查。 無制度，不得分；使用血液存放環境不符合規定，每項扣0.2分；無冰箱存放標識、無冰箱溫度、定期消毒、細菌監測、血液保存期等監測記錄，無血袋、一次性輸血耗材無害化處理記錄，每項扣0.2分。 1
3.4.5.4.2制定臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。 查閱相關資料，并現場考核1名醫務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫務人員不熟悉相關制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.5.4.3制定緊急用血預案，并落實。 查閱相關資料，抽查2名相關人員。 無緊急用血的應對預案，不得分；無關鍵設備故障的應急措施，扣0.5分；相關人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.5.4.4制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄。 查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無方案，不得分；相關部門未按規定流程調查輸血不良反應并記錄，扣0.5分；無識別輸血不良反應標準和應急措施，扣0.5分。 1
3.4.5.5開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。（2分） 3.4.5.5.1制定輸血申請審核登記和用血報批等級制度，用血申請單格式、書寫規范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，緊急用血必須履行補辦報批手續。 查閱評審前1年相關資料。 無相關制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續，扣0.2分。 0.5
3.4.5.5.2建立輸血管理信息系統，做好血液入庫、貯存和發放管理。 查閱相關資料，并實地考查。 無輸血管理信息系統或血液庫存管理制度，不得分；血液的出入庫記錄完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期內使用率＜100%，扣0.3分；用血的發血單、輸血記錄單格式和書寫規范、信息記錄不完整，扣0.3分；血液貯存、運輸不符合國家有關冷鏈控制的標準和要求，扣0.3分。 1
3.4.5.5.3制定輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。 查閱相關資料，并訪談2名相關人員。 無制度及流程，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分。 0.5
3.4.5.6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.5.6.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。 查閱相關資料 無檢測管理制度，不得分；未規范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物），每項扣0.3分。 1
3.4.5.6.2做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。 查閱評審前3年相關資料。 未建立室內質量控制流程，不得分；未實施，扣0.5分；未參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，扣0.5分；對于室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，未采取糾正措施，每項扣0.2分。 1


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（六）醫院感染管理(20分)

省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.6.1建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.6.1.1依據《醫院感染管理辦法》建立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作。 查閱相關資料。
未設置獨立的醫院感染管理部門，不得分；職責不明確，扣0.5分；感染管理部門負責人不具有副高級以上專業技術職務任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.5分。 1
3.4.6.1.2制定相應的規章制度及工作流程，在醫療服務中落實醫院感染的預防與控制措施。 查閱相關資料。
無相關規章制度，或評審前3年內有重大醫院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監督檢查并記錄，扣1分；無持續改進措施，扣1分。 2
3.4.6.2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。（0.5分） 查閱評審前3年相關資料，并現場考核2名人員。 未開展全員培訓，不得分；不知曉相關知識，每人扣0.3分。 0.5
3.4.6.3按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。（4.5分） 3.4.6.3.1醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測。 查閱相關資料。 專職人員或監測設施配備不符合規定，扣1分；醫院感染監測不符合要求，扣0.5分；無監測記錄與分析報告，扣0.5分。 2
3.4.6.3.2開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 查閱相關資料，并實地考查。
未實施對重點環節、重點人群與高危險因素的監測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施并實施，每處扣0.5分。 1.5
3.4.6.3.3制定醫院感染暴發報告流程與處置預案。 查閱相關資料。 無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫院感染暴發事件，扣0.5分。 1
3.4.6.4執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。（2分）
查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫務人員。 無手衛生知識與技能的培訓記錄，扣0.5分；手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等不符合要求，每項扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛生規范執行情況監督檢查，扣0.5分。 2
3.4.6.5制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。（3分） ★3.4.6.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。
查閱評審前3年相關資料，并實地考查。
無規章制度和防控措施，或手衛生、隔離、無菌操作、保潔與環境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監管或無改進，扣0.5分。 1
3.4.6.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 查閱評審前3年相關資料。
無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常見分離細菌菌株及其藥敏情況，扣0.5分。 1
3.4.6.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓。 查閱評審前3年相關資料。 未開展培訓，不得分。 1
3.4.6.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（2分） 3.4.6.6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。 查閱相關資料。 無管理組織與制度，不得分。 1
3.4.6.6.2建立細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。 查閱相關資料，并抽查1名重點部門（ICU、急診、呼吸科等）醫師。 無監測及預警機制，或無干預措施，不得分；醫師對科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析，扣0.5分。 1
3.4.6.7消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（3分） 3.4.6.7.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫學科、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。 查閱相關資料，并實地考查。 無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，每項扣0.5分；未向醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣0.5分。 1
3.4.6.7.2醫院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。 查閱相關資料，并實地考查。 設備、設施、醫用耗材、消毒隔離相關產品與消毒劑不符合消毒規范，每項扣0.5分。 1
3.4.6.7.3醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 無操作規范與標準，不得分；無監測原始記錄與監測報告，每項扣0.5分。 1
3.4.6.8醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。（2分） 3.4.6.8.1建立醫院感染監測指標體系，按照《醫院感染監測規范》（WS/T312-2009）開展監測工作并記錄，醫院感染管理組織定期（至少每季度）對監測信息進行分析討論，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。 查閱評審前3年相關資料。 未開展監測工作，不得分；未定期（至少每季度）發布醫院感染監測信息，扣0.5分；未提出改進建議，扣0.5分。 1
3.4.6.8.2按照要求上報醫院感染監測信息。 查閱近1年相關資料。 未按照要求上報醫院感染監測信息，不得分。 1


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五、病歷（案）質量管理（15分）

省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.5.1按照《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，設置病案科（室），配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。（2分） 查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。 未設置病案科（室），不得分；無具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續改進工作，不得分；未配備相應的設施、設備，扣1分。 2
3.5.2按規定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分） 3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。 無姓名索引系統，扣1分；系統不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣1分。 2
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評審前3年相關資料。 3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1
3.5.3建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（6分） 3.5.3.1制定病歷書寫質控管理目標；新員工崗前病歷書寫培訓覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。 查閱評審前3年相關資料。 有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣0.5分。 2
3.5.3.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。 查閱近1年相關資料。 無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。 1
3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織，主管病案質控管理人員具備主治醫師以上專業技術職務任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 無病歷質量控制與評價組織，不得分；管理人員資質不符合要求，扣0.5分。 1
3.5.3.4制定病歷書寫質控管理持續改進措施。 查閱評審前3年相關資料。 主管部門未定期督導檢查，扣1分；未定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施，扣1分. 2
3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。（3分） 3.5.4.1病案編碼人員資質符合要求。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 人員資質不符合要求，不得分。 0.5
3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。 查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。 無信息系統支持疾病分類，扣0.5分；未按標準進行分類編碼，扣0.5分；編碼不準確，扣1分。 1.5
3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統。 實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。 無出院病案信息查詢系統，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統，每少一項扣0.1分。 1


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

第四章 藥事管理（30分）
省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。（9分） 4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，由藥學部門統一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率≤5%。 查閱相關資料（如供應商資質檔案、藥品入庫清單等）。 無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統一采購供應，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。 查閱相關資料，并實地考查。
無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示，扣0.5分。 2
4.1.3執行“特殊管理藥品”管理的有關規定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。 無管理制度，不得分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行三級管理和“五專”管理，扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。 查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。 無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。 查閱上年度相關資料。 無退藥相關規定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的藥品信息管理系統，有適宜的合理用藥監控系統，與醫院整體信息系統聯網運行，能為處方審核提供技術支持。 實地考查。 無監控系統，不得分；未聯網運行，扣0.5分；不能提供合理用藥監控信息服務，扣0.5分。 1
4.2執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（7分） 4.2.1醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 1
4.2.2醫師按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規與“醫院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張處方扣0.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預。 查閱上年度相關資料。 無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發布結果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。（10分） ★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。 查閱相關資料。 組織不健全，人員結構不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分。 3
4.3.2醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標。 未納入考核指標，不得分。 1
4.3.3醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。 查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無相關制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每張處方扣0.2分。 1
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關資料。 每超過5個百分點，每項指標扣0.5分。 3
4.3.5醫院抗菌藥物采購目錄向衛生、中醫藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 查閱相關資料。 無抗菌藥物采購目錄或目錄未備案，或無目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序，不得分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。（4分） 4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，按照規定報告藥物不良反應和藥害事件。建立有效的藥害事件調查、處理程序。 查閱相關資料，并抽查3份病歷。 無藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，或無不良反應報告記錄，不得分；未按照規定上報不良反應，每例扣1分；無藥害事件調查、處理程序，扣1分。 3
4.4.2有突發事件藥事管理應急預案、本院的突發事件醫療救治藥品目錄，有針對重大突發事件大規模調集應急藥品的保障方案。 查閱相關資料。 無應急預案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。 1


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第五章 護理質量管理（30分）
省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。
（5分） 5.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。 查閱相關資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責不明確，扣1分；未對各層次護理管理者進行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關工作方案。 查閱相關資料。
無逐步建立護理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1
5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。 查閱相關資料，并現場考核2名護士。 未實施分級管理或無崗位職責，不得分;護士不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。 2
5.2護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。（5分） 5.2.1有護理單元護理人員的配置依據和原則，依據護理人員能力、專業特點，合理配置護理人力資源，體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關資料，并實地考查。 無配置原則，或每位護理人員平均負責病人數＞8人，不得分；護理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。 查閱上年度相關資料。 無各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，或無執行方案，不得分。 1
5.2.3對護理人力資源實行人力調配，有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備，有保障實施彈性人力資源調配的實施方案，落實到位。 查閱上年度相關資料。 無人員儲備，扣1分;無實施方案，扣1分;統一調配不到位，扣1分。 2
5.3根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。（7分） 5.3.1制定符合醫院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內容。 查閱相關資料，并考核2名護士。 無分級護理制度,不得分；不掌握分級護理內容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 未進行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。（9分） ★5.4.1醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 無規劃目標及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機制，不得分；措施未落實，每項扣1分。 2
5.4.2優質護理服務病房覆蓋率≥50%。 查閱相關材料，并實地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。 查閱相關資料，并現場考核3名護士。 無實施方案，不得分；護理人員未掌握相關的知識，未結合患者實際情況實施護理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者護理常規，護理措施到位，安全措施有效，記錄規范。 查閱相關資料，并查看1名危重患者護理情況。 無常規,不得分；護理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護士掌握基本護理技術（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。 現場考核2名護士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。（4分） 5.5.1建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。 查閱相關資料，并現場考查。 無制度、崗位職責及操作常規，不得分；未進行考核，扣0.5分；記錄不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手術室護士與手術間之比達到3∶1。 查閱本年度人事檔案。 手術室護士與手術間之比未達到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供應中心（室）建立完善的規章制度、工作職責、工作流程，有護理質量管理與監測的有關規定及措施，質量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關資料。 無相關制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4護理部有對特殊護理單元監測改進效果的記錄。 查閱近1年相關資料。 無記錄，不得分；記錄不完整，扣0.5分。 1



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第六章 醫院管理（30分）
省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
6.1依法開展執業活動。
（5分）
6.1.1依法取得《醫療機構執業許可證》，按照中醫藥管理部門核定的診療科目執業，按照規定申請醫療機構年度校驗。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《醫療機構執業許可證》，或醫院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，未能及時完成變更登記，或實際提供服務的診療項目與登記的內容不一致，或未經年度校驗，不得分。 1
★6.1.2在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。 查閱相關資料。 未根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關法律法規及規范要求，或無醫療技術準入及監督管理的相關制度，或評審周期發生群體性、組織性違規違紀事件或一級主責以上醫療事故，不得分。 2
★6.1.3由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，抽查5名專業技術人員資料進行現場核準。 未制定衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定，或發現違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動，不得分;衛生技術人員執業資格管理資料不完整，扣1分；實習生、研究生、進修生執業管理資料不完整，扣1分。 2
6.2加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。（5分） 6.2.1醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并制定長期規劃和年度工作計劃。 查閱評審前3年相關資料，抽查計劃中2項措施的落實情況。 未制定規劃和年度工作計劃，不得分；措施未落實，每項扣0.5分。 1
6.2.2成立院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，有與信息化建設配套的相關管理制度。 查閱相關資料。 未成立領導小組，扣0.3分；領導小組未定期召開信息化建設會議，扣0.3分；無信息管理專職機構或專人負責，扣0.3分；未制定相關管理制度，扣0.3分；未建立協調機制，扣0.3分。 1
6.2.3醫院信息系統符合國家相關標準和規范，有醫院管理信息系統（HMIS）和醫院資源管理信息系統（HRP）以及相關子系統（如辦公信息管理、患者咨詢服務、自助服務等）為醫院管理提供全面支撐，滿足醫院管理需求。有臨床信息系統（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫院信息平臺。按要求使用相關財務軟件，實現會計電算化。 實地考查。
信息化建設不符合標準和規范，扣1分；無醫院管理信息系統、或無醫院資源管理信息系統以及相關子系統、或無臨床信息系統（CIS），扣0.5分；未建立基于電子病歷（EMR）的醫院信息平臺，扣1分；未實現會計電算化，扣0.5分。 2
6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統運行維護。 查閱相關資料，并實地考查。 未制定信息系統安全措施和應急處理預案，扣0.3分；未實行權限分級管理，扣0.3分；無安全監管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級保護制度措施未落實，扣0.3分；無信息系統運行維護相關記錄，扣0.3分。 1
6.3加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。（7分） 6.3.1建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。 查閱相關資料。 未建立決策機制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責任追究制度，扣1分。 2
6.3.2實行成本核算，降低運行成本。 查閱上年度相關資料。 未制定成本核算制度、實施方案和流程，不得分；未設置專職成本核算員，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫藥收費復核制度。 查閱相關資料，并實地考查。 未建立價格公示制度，扣1分；價格公示未及時更新，扣0.5分；未建立醫院內部醫藥價格監管規范，扣0.5分；無價格監管自查記錄，扣0.5分；無收費投訴記錄，扣0.5分。 1.5
6.3.4執行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定，執行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。 查閱上年度相關資料，抽查藥品和高值耗材招標采購的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購制度和流程，不得分；審批程序不規范，每種扣0.5分；無主管部門對招標采購進行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中華人民共和國預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。 查閱上年度相關資料。 無醫院預算管理制度，不得分；無預算制度執行情況監管記錄，扣0.3分；無預算執行情況分析報告，扣0.3分。 1
6.3.6 醫院制定財務人員培養計劃，按照規定設立總會計師。 查閱相關資料。 無財務人員培養計劃，不得分；未按照規定設立總會計師，扣0.3分。 0.5
6.4成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。（7分） 6.4.1成立醫學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設備論證、采購、使用、保養、維修、資產處置制度與措施。 查閱相關資料，抽查2份評審周期內50萬元以上大型設備購置計劃、論證和審批程序的相關資料；抽查2個重點科室重點設備的保養維修記錄。 未成立醫學裝備管理部門，扣1分；未制定相關工作制度與崗位職責，扣0.5分；無管理部門會議記錄，扣0.5分；抽查設備相關資料不符合要求，每項扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備；建立大型設備使用人員持證上崗制度。 查閱相關資料，抽查2種大型設備（CT、MRI、X光機、超聲診斷儀等）的設備檔案、裝備許可證和使用人員資質的相關資料。 未制定醫學裝備購置論證相關制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；無大型設備單機成本核算資料，扣0.5分；使用人員資質不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立醫院保障設備處于完好狀態的制度與規范，建立全院應急調配機制。 查閱相關資料。 未制定保障設備的管理制度與規范，不得分；主管部門未對醫學裝備實行統一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應急調配機制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系統儀器設備始終保持在待用狀態。 實地考查。 急救、生命支持系統儀器設備未保持在待用狀態，或無急救、生命支持類裝備監管記錄，不得分。 2
6.4.5加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。 查閱評審前3年相關資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關不良事件監測與報告制度與程序，扣0.5分；無監管情況與不良事件的分析報告，扣0.5分。 1
6.5實行院務公開，積極開展醫院社會評價。（6分）
6.5.1醫院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論、集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。 查閱評審前3年相關資料。 “三重一大”事項未經集體討論、集體決策，不得分；未按管理權限和規定報批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院向社會及患者公開信息。 查閱上年度相關資料，并實地考查。
未制定醫院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無院務公開領導小組會議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。 查閱上年度相關資料，并實地考查。 未開展院務公開工作，不得分；院務公開內容不符合要求，扣0.5分；無院務公開投訴信箱，扣0.5分。 1
6.5.4動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。 查閱上年度相關資料。 無職工參與院務公開，不得分；無院務公開的相關記錄，扣0.5分；無職代會民主評議領導的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫服務流程，制定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。 查閱評審前3年相關資料。 未制定患者滿意度期測評指標體系，或未開展患者滿意度測評，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對社會評價活動結果進行分析和反饋，或無改進措施，扣0.5分。 1


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臨床類別醫師考核試題
一、中醫藥基本知識
1.陰陽學說的基本內容：對立制約，互根互用，消長平衡，相互轉化。
2.五行相生的次序：木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。
3.五行相克的次序：木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。
4.五行與五臟的關系：心屬火，肝屬木，脾屬土，肺屬金，腎屬水。
5.五臟是指：心、肝、脾、肺、腎。
6.六腑是指：膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦。
7.奇恒之府包括：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞。
8.心的主要生理功能：主血脈，主神志，在志為喜，在液為汗，在體合脈，其華在面，在竅為舌。
9.肺的主要生理功能：主氣，司呼吸，主宣發和肅降，通調水道，朝百脈、主治節，在志為憂，在液為涕，在體合皮、其華在毛，在竅為鼻。
10.脾的主要生理功能：主運化，主升清，主統血，在志為思，在液為涎，在體合肌肉、主四肢，在竅為口，其華在唇。
11.肝的主要生理功能：主疏泄，主藏血，在志為怒，在液為淚，在體合筋，其華在爪，在竅為目。
12.腎的主要生理功能：藏精，主生長、發育與生殖，主水，主納氣，在志為恐，在液為唾，在體為骨、主骨生髓，其華在發，在竅為耳及二陰。
13.氣的生理功能：推動作用，溫煦作用，防御作用，固攝作用，氣化作用。
14.氣、血、津液的關系：氣能生血，氣能行血，氣能攝血，血為氣之母；氣能生津，氣能行津，氣能摂津、津能載氣，津血同源。
15.氣的運動形式：升、降、出、入。
16.氣的分類：元氣、宗氣，營氣，衛氣。
17.六淫是指：風、寒、暑、濕、燥、火。
18.風邪的性質及致病特點：風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，風性善行而數變，風為百病之長。
19.寒邪的性質及致病特點：寒為陰邪，易傷陽氣，寒性凝滯，寒性收引。
20.暑邪的性質及致病特點：暑為陽邪，其性炎熱，暑性升散，耗氣傷津，暑多挾濕。
21.濕邪的性質及致病特點：濕性重濁，濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，濕性粘滯，濕性趨下，易襲陰位。
22.燥邪的性質及致病特點：燥性干澀，易傷津液，燥易傷肺。
23.火邪的性質及致病特點：火熱為陽邪，其性炎上，火易耗氣傷津，火易生風動血，火易致腫瘍。
24.奇經八脈是指：督脈、任脈、沖脈、帶脈、陰蹺脈、陽蹺脈、陰維脈、陽維脈。
25.中醫“治未病”包括哪幾個方面：未病先防、既病防變和瘥后防復。
答案參照《中醫基礎理論》，主編：印會河，上海科學技術出版社。
二、常用中藥方劑藥物組成及功用主治
1.四逆散：柴胡、枳實、芍藥、炙甘草
功用：透邪解郁，疏肝理氣。
主治：陽郁厥逆證，肝脾不和證。

2.生脈散：人參、麥冬、五味子
功用：益氣生津，斂陰止汗。
主治:溫熱、暑熱、耗氣傷陰證；久咳肺虛，氣陰兩虛證。

3.四物湯：生地黃、川芎、當歸、芍藥
功用：補血活血。
主治:營血虛滯證。

4.補陽還五湯：生黃芪、當歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花
功用：補氣活血通絡。
主治:中風。

5.小柴胡湯：柴胡，黃芩，人參，半夏，甘草，生姜，大棗
功用：和解少陽。
主治:傷寒少陽證，婦人熱入血室。
6.血府逐瘀湯：生地黃、桃仁、紅花、當歸、甘草、赤芍、桔梗、枳殼、柴胡、川芎、牛膝
功用：活血祛瘀，行氣止痛。
主治:胸中血瘀證。

7.六味地黃丸：熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓
功用：滋陰補腎。
主治:腎陰虛證。

8.銀翹散：金銀花、連翹、竹葉、荊芥穗、牛蒡子、豆豉、薄荷、生甘草、桔梗
功用：辛涼透表，清熱解毒。
主治:溫病初起。

9.五苓散：豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝
功用：利水滲濕，溫陽化氣。
主治：蓄水證，水濕內停，痰飲。

10.止嗽散：桔梗、荊芥、紫苑、百部、白前、甘草、陳皮
功用：宣利肺氣，疏風止咳。
主治：風邪犯肺證。

11.四君子湯：人參、茯苓、白術、甘草
功用：益氣健脾。
主治：脾胃氣虛證。

12.保和丸：山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、蘿卜子
功用：消食和胃。
主治：食積。


13.小承氣湯：大黃，厚樸，枳實
功用：輕下熱結。
主治：陽明腑實證。

14.二陳湯：陳皮、半夏、茯苓、炙甘草
功用：燥濕化痰，理氣和中。
主治：濕痰咳嗽。

15.玉屏風散：生黃芪、白術、防風
功用：益氣固表止汗。
主治：表虛自汗。

16.小薊飲子：生地黃、小薊、滑石、木通、蒲黃、藕節、淡竹葉、當歸、山梔子、炙甘草
功用：涼血止血，利水通淋。
主治：血淋、尿血。

17.理中丸：人參、干姜、甘草、白術
功用：溫中散寒，補氣健脾。
主治：脾胃虛寒證。

18.酸棗仁湯：酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草
功用：養血安神，清熱除煩。
主治：虛煩不眠證。

19.清胃散：生地黃、當歸身、牡丹皮、黃連、升麻
功用：清胃涼血。
主治：胃火牙痛。


20.五味消毒飲：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子
功用：清熱解毒，消散疔瘡。
主治：疔瘡初起，發熱惡寒，瘡形如栗，堅硬根深，狀如鐵釘，以及癰瘍癤腫，紅腫熱痛。
答案參照《方劑學》，主編：段富津，上海科學技術出版社。

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