[ 李戰 ]——(2013-9-13) / 已閱10753次
【摘要】
為了平衡醫患雙方之合法權益，削弱醫方在醫療訴訟中的優勢地位，最高人民法院頒行的民事訴訟證據規則對醫療過錯行為的證明實行責任倒置，而我國《侵權責任法》第七章實質上已經修正了民事訴訟證據規則的證明責任倒置的規定，醫療糾紛中舉證責任倒置制度在我國已然名存實亡。在侵權責任法中有關醫療損害責任的規定雖然是民事實體法上新的制度安排，但作為弱勢群體的患方權益仍然難以得到有效保障，為了找到醫患雙方利益的平衡點，在民事訴訟程序方面對于醫療過錯證明責任的分配需要運用舉證責任轉換制度進行重新配置。
【關鍵詞】醫療侵權；證明責任；證明責任倒置；證明責任轉換；
一、我國現行醫療損害證明責任分配制度
（一）侵權責任法對醫療損害證明責任制度的修正
在醫療損害賠償訴訟中，考慮到患者一方舉證的重重困難，為了平衡患方與醫方的訴訟地位，使受到醫療行為損害的病員或其家屬獲得較多的賠償機會。最高人民法院的司法解釋《關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第8項規定:“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。有關法律對侵權訴訟的舉證責任有特殊規定的從其規定。”[1]說明在醫療侵權訴訟中，醫療機構需要承擔不存在醫療過錯和醫療行為與損害結果之間不存在因果關系兩項法律事實的證明責任，即醫療侵權證明責任的雙重倒置。[2]這樣的規定主要是源于醫療機構或醫務人員為病員提供的醫療衛生服務所運用的醫學知識和技能專業性太強，醫療衛生服務質量的高低好壞、及時與否、治療處置是否適當以及醫務材料是否合格等情形，病員及其家屬對此一般沒有所需之知識，由患者及其家屬判斷醫療機構或醫務人員的醫療行為是否侵權幾乎不可能，至于判斷醫療行為與損害結果之間的因果關系，醫學專業人員運用其專業知識也未必能夠得到準確推斷。普通病員、普通百姓在涉及到醫療侵權證明責任的問題上，更加難以利用他們所具有的那點微不足道的醫學常識來證明醫療機構或醫務工作人員的主觀過錯之有無與醫療侵權的因果關系。[3]
2009年12月全國人大常務委員會通過的《中華人民共和國侵權責任法》第七章對“醫療損害責任”做了專章規定，第54條針對醫療侵權責任的歸責原則規定:“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”[4]關于醫療侵權過錯責任的承擔第58條規定:患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯:(1)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（2）隱匿或拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；(3)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。與最高人民法院頒布實施的《關于民事訴訟證據的若干規定》相比，《侵權責任法》整體而言加重了患者方的舉證義務，雖然詳細明確了醫療侵權糾紛的過錯歸責原則和過錯推定的范圍，實質上，相應減輕了醫方的證明責任。對于第57條認定醫方的過錯責任，患者要提出證據證明醫方的醫療行為客觀上造成了患者的的人身損害的事實，在主觀方面患方還要確定醫務人員是否盡到當時相應的診療服務水平，這樣情況下，醫療侵權行為的主客觀證明責任都落在了患者一方。由于醫療侵權證明責任分配所體現的特殊性，若依據一般的證明責任分配原則，假如醫療侵權行為產生，受害方的患者因對構成要件事實中的主觀過錯以及與損害存在的因果關系無法舉證，損害賠償請求權也無法得到實現。[5]在我國醫療糾紛舉證責任制度于2001年最高人民法院頒行的《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八項的規定基本確立的情況下，由于2010年7月1日起實施的《中華人民共和國侵權責任法》第七章對“醫療損害責任”所做的專章規定，使醫療侵權損害糾紛中證明責任制度的配置實際上已經被修正。
（二）醫療損害證明責任制度矯枉過正
在醫療侵權責任中的醫療過失行為，通常指醫療專業人員未能按該行業一般人員在當時情況下通常應提供的技能、知識或應給予的誠信、合理的服務致使接受服務者或有理由依賴其服務的人遭受傷害、損失的失職行為。醫療活動不僅具有專業性，而且極具不確定性，這類失職行為的主觀過失要由普通患者證明非常困難，因而醫療侵權行為的歸責原則就要適用異于常情的特殊規則進行規范之。
在民事侵權法中明確規定醫療機構及其醫務人員在醫療糾紛中承擔過錯責任原則，原告方須提出醫療行為與損害結果之間是否存在因果關系，醫療侵權轉變成為了一般的民事侵權行為，侵權責任法中有關醫療行為引起的侵權訴訟事實上徹底顛覆了最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第8項由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及其不存在過錯承擔舉證責任的民事訴訟法意義上的證明責任倒置的規定。按照《侵權責任法》第58條的第（1）項的規定醫療機構即使承擔過錯推定責任也只存在于違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范，醫療機構就是否存在醫療過錯承擔證明責任，這樣將醫療過錯推定的范圍大大縮小了。即使在客觀損害結果形成的狀態下只要醫方能夠證明其行為沒有違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的，就不承擔民事賠償責任，否則才承擔推定過錯的民事責任。這是因為醫療侵權過錯推定的本質含義就是要原告方提供醫療行為損害的事實證明，而被告方就醫療行為與損害結果之間存在因果關系提出相反的證據，或者就是否存在過錯提出相反的證據，而第58條的第1項則將之縮小到了只就是否違反相關法律規定方面，而將科學技術含量非常高的醫療衛生行為是否存在損害的因果關系交由醫學知識相對貧乏的患方進行證明，由此來提出證據證明醫方的過錯是相當困難的。《侵權責任法》第54條也已明確規定了醫療機構及其醫務人員只承擔過錯責任，也就是說，排除了即使患方能夠證明醫療行為與患者人身損害結果存在醫方承擔責任的因果關系情形，只要醫療機構及其醫務人員主觀上沒有過錯，醫療機構也不承擔民事賠償責任。即使醫療行為與損害結果有一定聯系如第57條規定只要醫務人員盡到了當時醫療水平相應的診療服務醫療機構也不承擔民事賠償責任。第58條的第(2)、(3)種情形，則不是過錯推定，而是訴訟程序中的證明妨害問題。
因此，我國《侵權責任法》第58條所規定的醫方過錯責任的推定，實際上并沒有免除或減輕患者對醫方存在過錯的證明負擔，而此條中的第(2)、(3)種情形，不屬于訴訟程序中的過錯推定原則，而是證明妨害問題。即使第(1)種情形，醫療行為與損害結果之間存在因果關系的證明責任也是要由患者方來完成，并提供醫方的醫療行為違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的證據，在此前提條件下醫療機構適用過錯推定原則，否則不承擔民事賠償責任。因此，《侵權責任法》第58條的規定還不能說是醫方完全意義上的過錯推定的歸責原則適用。
二、我國醫療損害證明責任配置的價值取向
（一）醫療侵權證明責任的正義性
醫療侵權證明的法律規范同其他法律制度一樣蘊含著法的同共價值理念，同時也存在其特殊的價值取向，證明責任分配制度中法的各種價值發生沖突時，其價值的特殊性包含了人們對醫療損害證明責任程序能滿足社會需求的能動選擇。在立法過程中因相關利益主體具體情況不同，必然會出現醫療衛生的價值沖突，因此，在醫療衛生證明責任立法時必須明確其基本的價值取向，為醫患雙方權利的實現提供切實可行的救濟途徑，保護各自的利益，緩解醫患之間的社會矛盾。
醫療損害證明責任的正義價值首先是一種分配方式，程序制度分配的合理性是衡量訴訟正義的標準，醫療損害證明責任的分配通過民事的正當程序達到一種理想的醫療衛生社會秩序狀態。在民事訴訟過程中，醫療證明責任配置是正當分配法律利益或不利益的過程，證明程序正義是醫療侵權法律的首要價值要求。[6]
醫療損害證明程序是為了得到有約束力的判決而形成的一個特定種類的證據系統工程，它們形成一種一般機制和特定機制的結合，從而維護法律判決的合法性。醫療損害訴訟裁決的合法性通過證明責任程序的正義性產生，但是在民事訴訟中會有時出現“即使合法，也未必肯定正義”的現象，[7]這就必然成為醫療衛生程序法律要依法實施所必須要解決的主要問題。醫療損害證明責任的程序正義正是醫療衛生法律程序的形式正義，證明責任配置正義就是要求將程序法律和制度所確定的規范以同樣的方式平等地適用于類似問題，使醫療衛生法律面前人人平等。[8]證明責任正義注重達到目的或者產生正當結果的過程、手段和方式，即訴訟程序法規定實現實體法律規則內容的程序、手段和方式，這些程序、手段和方式能夠帶來實體正義的實現、不違背正當價值的要求就是證明責任分配的正義。
醫療損害證明責任程序法在實現過程中的正義問題主要就在于訴訟程序法正義的適用，這不僅是由于醫療損害程序法本身所具有的特殊性決定，而是因為在一定意義上，訴訟程序正義是社會醫療衛生領域正義的最后一道屏障，醫療損害證明責任分配的目的就是為了矯正法在實施過程中產生的各種不正義，所以說，證明責任配置的正義乃是醫療衛生法實施過程中實現社會正義的最關鍵環節之一。醫療侵權證明責任的轉換倒置主要功能就是促使醫方提高醫療服務質量，證明責任倒置使醫方擔負起確保患者醫療服務質量安全的可靠義務，同時賦予患者享有高質量醫療服務的權利，使醫患雙方在訴訟平臺上站在同一起點。對醫療侵權適用證明責任的轉換倒置，絕不意味著舉證能力弱的一方壓抑舉證能力強的一方，而恰恰是利用證明轉換倒置機制激勵強者積極舉證，推進訴訟進程并高效地查清案件事實。在醫療侵權糾紛中適用證明責任轉換倒置，實現訴訟公正并非以削弱醫療機構的利益為代價，它是證明責任分配公正性的體現，是訴訟法律公正性的體現。證明責任轉換倒置，為雙方當事人提供了平等對抗的機會，適用證明責任轉換倒置的價值追求就是保障醫療訴訟能夠在庭審中平等地展開對抗。
（二）醫療衛生行為的自由性
我國醫療侵權證明責任分配在兩個極端游走就是由于其價值取向不同引起，在醫療侵權證明責任分配立法的價值取向上存在著正義與自由的沖突，但二者并不是絕對不相容的。正義要平衡醫患雙方的利益，自由則側重于醫方正當醫療行為的保護，醫療侵權證明責任轉換分配就是從重視患者獲得賠償和保障醫療行為的正常行使兩方面出發體現正義與自由價值取向在醫療衛生領域的實現。[9]
自由是人類在一個整體世界生存與發展的關系范疇，是人類認識世界與改造世界所必需具備的條件，自由之所以成為人類基本價值系統的重心，就在于自由的創造性。隨著人類社會的發展，新的疾病不斷增加，傳統性病菌不斷產生變異，疾病的表現形式也越來越呈現出非典型的多樣化。醫療侵權訴訟中的證明責任轉換的配置針對的不只是當事人之間訴訟證據的風險分配，還包括自然科學發展過程中固有風險的分配自由。自由是人類發展的基礎條件，自由是一種態度，是一種定向，構成獨立的個人創造空間，自由在醫療衛生領域總是表現為抉擇的自由，醫方通過不斷的自由選擇，才能實現醫療衛生發展的意義。在醫療訴訟過程中若實行證明責任的雙重倒置就會促使醫方采取防御性醫療行為，不利于醫護人員全身心地投入搶救和治療之中，難以全身心地投入到醫療發展的科學探索中，最終損害患者利益阻礙社會醫療科學的進步。證明責任的轉換倒置則一方面避免了醫療損害賠償訴訟證明責任雙重倒置所帶來的患者方利益的過度的保護，另一方面也避免了醫護人員為躲避責任在探索醫療衛生科學領域難以一往無前的畏縮不前狀況。由于醫方與患方在醫學知識和資源占有方面處于不對稱狀態，在司法實踐中患者處于弱勢地位，若按照侵權責任法的原則分配證明責任，患者及其家屬往往因舉證不能導致訴訟失敗，不僅損害了患方的利益，同時也培養了醫方追求科學的惰性，這樣就完全與自由所追求的創造性所背道而馳。實行證明責任轉換倒置，在充分保證醫方權益的情況下，還能夠促使醫方充分發揮醫療衛生的職業道德精神，本能地尋求救死扶傷的全心全意為人民服務。自由也是不可放縱的，自由須于法律許可的范圍內行使，實行證明責任的轉換倒置，否認了患方肆無忌憚地行使訴訟權，要求患者方承擔一定的舉證責任，就損害賠償請求權的須對醫方的認知過錯、所受損害與違法行為存在因果關系行使一定的證明責任。自由是一個人去做他應該做的事情，而不是去做他不應該做的事情。證明責任轉換倒置與醫學科學的發展相吻合，可以促使醫學科學在未知領域一步步探索，并在探索中實現醫學的發展。從而一定程度上阻止了醫方過度的采取防御性醫療，但也促使醫生在診治疾病過程中為了自身利益，不斷地在醫學道路上勇往直前。[1]
可見，在醫療衛生領域正義與自由的關系是相容相通的，證明責任的轉換倒置既不是一味地從患者的角度考慮，也反對不考慮患者利益放縱醫方借科學研究的外衣損害患者的權益。通過證明責任的轉換倒置公平合理地分配雙方當事人的舉證責任，在醫療衛生領域實現正義與自由的價值要求，在保證醫方正常的醫療行為體現正義與自由價值的同時，最大限度地保護患者的合法利益。[11]
三、我國醫療損害證明責任轉換配置的適用
為了體現正義的價值觀念，醫療侵權證明責任自然應保護患者的利益，但作為體現自由價值理念的法律規范，同時也應該從醫學科學的特點出發，站在促進醫學科學發展和社會進步的高度，確立一個能最大限度地保護醫患雙方合法權利的平衡點。我國醫療侵權損害訴訟中的證明責任的配置規則中存在著許多不足之處，為了切實保護醫患雙方的合法權益，我國醫事法律對醫療損害賠償訴訟應采用證明責任轉換的倒置規則，在真偽不明情況下按“高度概然性”分配證明責任。
（一）實行醫療損害證明責任轉換倒置規則
為了保護醫患雙方的合法權益，在特定的情況下可以適當加重醫方的舉證責任，現行民事訴訟證據規則中的過錯推定是在認定院方對于患者一方的損害存在初步因果關系的情況下雙重推定院方有過錯，導致院方的舉證責任過重，尤其是現代醫學科學知識還無法解釋醫療損害結果，在已證明沒有過失的情況下還要醫療機構承擔責任否定因果關系的存在，有違正義與自由的原則。但也不能完全忽視弱勢群體的患者一方的權益，而應限制證明責任的完全倒置，就診療過失糾紛訴訟實行舉證責任的轉換倒置，由醫療機構就過失和因果關系承擔一定的舉證責任；而患方也應就因果關系負一般的舉證責任，這樣分配舉證責任更符合正義與自由的價值要求。
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