[ 李戰(zhàn) ]——(2013-9-13) / 已閱10771次
在訴訟中認(rèn)定醫(yī)療侵權(quán)損害因果關(guān)系要件可以適用但不是完全的因果關(guān)系推定，而是有條件的因果關(guān)系推定。[12]在醫(yī)療過(guò)失侵權(quán)糾紛中，只要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)就過(guò)失要件承擔(dān)因果關(guān)系轉(zhuǎn)移后的舉證責(zé)任，而不必承擔(dān)完全的證明倒置責(zé)任，作為原告的患者方必須承擔(dān)提起訴訟所必需的因果關(guān)系證據(jù)材料患者一方不能就因果關(guān)系存在的事實(shí)毫無(wú)根據(jù)，而由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)沒(méi)有因果關(guān)系的舉證責(zé)任，直接由法官推定醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過(guò)失。舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)換，是由原告先舉證證明醫(yī)療損害事實(shí)存在的原因，之后仍然不能確定過(guò)失存在的情況下，才能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步舉證證明因果關(guān)系的不存在。證明責(zé)任轉(zhuǎn)換的決定權(quán)應(yīng)該授予司法機(jī)關(guān)，根據(jù)案件事實(shí)證明的困難程度，適當(dāng)減輕患者就因果關(guān)系舉證的責(zé)任。患方提供的證據(jù)只要能夠使法官形成醫(yī)療違法行為與人身?yè)p害事實(shí)之間具有因果關(guān)系可能性的確信，或者較大可能性的確信，原告的的證明任務(wù)即告完成。判斷因果關(guān)系可能性的標(biāo)準(zhǔn)是一般社會(huì)經(jīng)驗(yàn)知識(shí)，基于健全公民經(jīng)驗(yàn)上的直觀判斷，而不是醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)層面的證明標(biāo)準(zhǔn)。這是因?yàn)槿绻芽陀^證明責(zé)任完全分配給患者方承擔(dān)，反而讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)局部的輕微舉證責(zé)任，在實(shí)際工作中勢(shì)必造成弱勢(shì)的患者方更大的利益損失，而從長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展來(lái)看，即使醫(yī)方會(huì)較少地采取防御性醫(yī)療行為，但在寬松的醫(yī)療環(huán)境下也一定會(huì)惰于為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，在探索醫(yī)學(xué)科學(xué)未知領(lǐng)域的道路上放慢腳步。在醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐領(lǐng)域醫(yī)學(xué)和法律會(huì)產(chǎn)生碰撞，如果把自然科學(xué)置于社會(huì)科學(xué)之上，或者以社會(huì)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)界定自然科學(xué)行為，兩者都必然導(dǎo)致事實(shí)真相認(rèn)識(shí)上的偏差。[13]但是也一定要對(duì)弱者給予充分保護(hù)，如果無(wú)辜的受害人不能得到救濟(jì)，社會(huì)正義則無(wú)從談起。
程序法在體現(xiàn)自由價(jià)值的同時(shí)，還要正確處理好自由與正義的關(guān)系，對(duì)醫(yī)方自由權(quán)利的過(guò)分保護(hù)，將導(dǎo)致對(duì)患方公平正義的不當(dāng)限制。從另一方面來(lái)看減輕醫(yī)方過(guò)失行為的證明負(fù)擔(dān)會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)放松自身能力的提高覺(jué)悟，而適用證明責(zé)任的合理倒置，醫(yī)方可從偏重于醫(yī)療糾紛的事后分析處理，轉(zhuǎn)移到事前事中的醫(yī)療質(zhì)量追求上來(lái)，這對(duì)于增強(qiáng)醫(yī)方的質(zhì)量服務(wù)意識(shí)，具有更強(qiáng)的警示和促進(jìn)作用。
（二）按“高度蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換證明責(zé)任
蓋然性就是當(dāng)事人主張的侵權(quán)行為與損害事實(shí)之間存在的吻合可能性，在醫(yī)療損害賠償訴訟中，出現(xiàn)真?zhèn)尾幻鞯那闆r，是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的特殊性和醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性引起過(guò)錯(cuò)不明或因果關(guān)系不明。根據(jù)雙方證據(jù)材料無(wú)法認(rèn)定過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系是否存在，在不存在證據(jù)妨礙的前提下，可以按照蓋然性原則分配證明責(zé)任。
在醫(yī)療侵權(quán)的訴訟證明中，裁判者需要面對(duì)的是醫(yī)療侵權(quán)構(gòu)成要件中的疾病事實(shí)、診療事實(shí)和損害事實(shí)，裁判者根本無(wú)法達(dá)到完全認(rèn)知“客觀真實(shí)”的程度。“高度蓋然性”證明標(biāo)準(zhǔn)能促使“法律真實(shí)”最大限度地接近“診療事實(shí)”、“疾病事實(shí)”和“損害事實(shí)”。在這樣的一個(gè)證明評(píng)價(jià)過(guò)程中，事實(shí)因果關(guān)系的舉證責(zé)任在形式上仍然由原告方承擔(dān)，而被告只對(duì)事實(shí)因果關(guān)系不存在提出高度的蓋然性證據(jù)材料，醫(yī)方不能提出證據(jù)證明其行為與損害結(jié)果之間無(wú)因果關(guān)系，在事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，由醫(yī)方承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)，證明標(biāo)準(zhǔn)是極大的可能性；對(duì)蓋然性較低的待證事實(shí)，如該事實(shí)是唯一具體線索時(shí)，由醫(yī)療方承擔(dān)釋明義務(wù)，在醫(yī)療方已經(jīng)盡了釋明義務(wù)而事實(shí)仍然真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，由患者承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。心證的判斷只要達(dá)到因果關(guān)系存在的蓋然性大于因果關(guān)系不存在的蓋然性，便可認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的存在。對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)的高度蓋然性證明標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)的科學(xué)可能性占主要地位，邏輯合理性和經(jīng)驗(yàn)常識(shí)應(yīng)居輔助地位。如果不加區(qū)分地在醫(yī)療糾紛案中一律適用普通案件中的高度蓋然性證明標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)造成以經(jīng)驗(yàn)常識(shí)為主導(dǎo)去評(píng)價(jià)醫(yī)療過(guò)失的因果關(guān)系的不可靠性問(wèn)題。醫(yī)療侵權(quán)高度蓋然性證明標(biāo)準(zhǔn)，是以衡量醫(yī)療侵權(quán)構(gòu)成要件的具體事實(shí)與相應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)之間的吻合或差異程度為依據(jù)，只有醫(yī)療過(guò)失行為與人身?yè)p害結(jié)果之間達(dá)到高度蓋然性程度時(shí)才能確信醫(yī)療侵權(quán)性質(zhì)的存在。然而在《侵權(quán)責(zé)任法》中，在明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的情況下，在證明責(zé)任配置中完全顛倒了醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的舉證義務(wù)，意味著患者必須提供醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系的完全性證據(jù)，才能提起民事訴訟請(qǐng)求。即使規(guī)定了三種例外情況推定醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)，但還不是真正意義上的過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)舉證責(zé)任雙重倒置作出的重大調(diào)整，雖然在文意理解上沒(méi)有將舉證責(zé)任完全推到患者身上，但事實(shí)上已經(jīng)否定了“因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置”的存在空間，以此來(lái)糾正醫(yī)患雙方在民事訴訟證據(jù)規(guī)則中過(guò)于失衡的舉證責(zé)任，但是客觀上使醫(yī)療訴訟風(fēng)險(xiǎn)從醫(yī)方利益失衡的極端又走向了患方更加弱勢(shì)的極端。
我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法沒(méi)有規(guī)定醫(yī)療損害舉證責(zé)任倒置這項(xiàng)制度并不意味著這項(xiàng)制度在我國(guó)司法實(shí)踐中會(huì)消亡，侵權(quán)責(zé)任實(shí)體法嚴(yán)格地說(shuō)規(guī)定的是一定范圍內(nèi)有限制的過(guò)錯(cuò)推定和證明妨礙制度，從上文的分析我們也不難看出醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置這項(xiàng)制度在我國(guó)還有很大的社會(huì)存在價(jià)值。現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的規(guī)則具體規(guī)定在最高院的司法解釋中，與作為實(shí)體法范疇的侵權(quán)責(zé)任法，兩者在法律規(guī)定上的確有沖突，在醫(yī)療糾紛處理實(shí)踐中也的確造成了困惑，但舉證責(zé)任倒置這項(xiàng)制度不可能完全消失，這就需要立法者從法律體系科學(xué)配置的角度著眼，證明責(zé)任轉(zhuǎn)換倒置在民訴法中能夠得到廣泛適用，使民事侵權(quán)法與民事訴訟法共同服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，避免立法上的沖突給民事糾紛的處理帶來(lái)不便。
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（作者單位：重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民法院）
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